中青年高血壓患者自我管理行為調(diào)查問卷（T1）（第三版）
尊敬的患者：
您好！我們正在開展一項《中青年高血壓患者自我管理行為類別與血壓目標范圍內(nèi)時間達標的相關(guān)性研究》的課題研究，這是一份旨在探索中青年高血壓患者自我管理行為在縱向上的轉(zhuǎn)變的學術(shù)性調(diào)查問卷。您將填寫一份問卷，大約需要花費3~5分鐘，問卷內(nèi)容主要包括您的一般資料、自我管理行為、疾病感知及社會支持的測量等。本研究將為中青年高血壓患者制定更有效的疾病管理措施提供科學依據(jù)。
感謝您在百忙之中抽出寶貴的時間完成本次問卷，請您在認真讀完題目后選擇相應的答案，答案無對錯之分，我們也會對您所有的回答保密， 所有資料僅用于學術(shù)研究。您的回答對于我們得出正確的結(jié)論非常重要，懇請您細心耐心作答。
同意
不同意
請?zhí)顚懩拈T診/住院號
8 常住地
城市
農(nóng)村
9 家庭人均月收入
≤2000元
2000<~≤4000元
4000<~≤6000元
>6000元
14 您一天會測量血壓的頻率
0次
1~2次
3次或以上
一周2~3次
不定期測
19 服用降壓藥的種類
1種
2種
3種
> 3 種
無
20 除了高血壓外，您還患有多少種慢性病
糖尿病
慢性腎臟病
甲狀旁腺亢進
血脂異常
肝臟疾病
腦血管疾病
心臟病(如心肌梗塞、冠心病、心絞痛、心力衰竭等)
慢性肺部疾病(如慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肺心病)
其他
無
是否有使用健康管理類產(chǎn)品（APP或智能手表）進行血壓管理？
APP
手表
其他
無
您高血壓的確診時間
小于/等于5年
大于5年
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下用藥行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
按醫(yī)生處方藥量服降壓藥
按醫(yī)生處方服藥時間服降壓藥
按醫(yī)生處方服法要求服降壓藥
堅持長期規(guī)律服用降壓藥
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下病情監(jiān)測行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
一年檢查一次血生化， 血糖、腎功能、眼底、心電圖
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下病情監(jiān)測行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
一年檢查一次血生化， 血糖、心電圖、超聲心電圖、腎功能、眼底、腦CT、下肢動脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下病情監(jiān)測行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
高壓140~159 mmHg 或低壓90~99 mmHg 時，每日測量1次血壓；高壓大于160mmHg，低壓大于100mmHg時，每日測量2次血壓。
血壓波動（忽高忽低）時咨詢醫(yī)生
按高血壓分級所要求的時間定期復查
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下飲食行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
控制鈉鹽的攝入，少吃過咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)
少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
少吃膽固醇高的食物(如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃、動物的皮等)
選擇適量優(yōu)質(zhì)蛋白食物(如牛奶、魚、瘦肉、大豆等)
選擇適量降壓食物(如芹菜、蘿卜、木耳等)
少吃刺激性強的食物 (如辣椒、過冷、過熱食物等)
多吃新鮮蔬菜水果
注意營養(yǎng)均衡
控制體重
多食富含纖維食物，防止大便干燥
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下運動行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
進行適宜的鍛煉(如慢跑、步行、太極、扭秧歌等)
每周進行3~5次身體鍛煉
每次運動持續(xù)30~60分鐘
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下工作與休息行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
平時生活時注意做事放慢速度
根據(jù)血壓情況適當做些家務（如買菜，打掃衛(wèi)生等)
根據(jù)血壓情況，使用省力節(jié)力工具（如洗衣機等)來減少家務活
感覺疲勞時就停下來休息
根據(jù)血壓情況調(diào)整工作（家務活）的時間、量和內(nèi)容
請根據(jù)您的實際情況，選擇以下情緒管理行為的發(fā)生頻率
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
努力改變自己的急躁性格
血壓升高頭暈時，靜下心來休息
心情激動時努力平復心情
遇事生氣時控制自己的情緒
為某事?lián)臅r勸說自己放寬心
患高血壓后努力控制情緒，盡量保持平常心
保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動
高血壓對您的生活有多大影響
完全沒有影響(
0
)
嚴重影響我的生活(
10
)
您認為高血壓這個疾病會持續(xù)多久
短時間(
0
)
永遠(
10
)
您覺得您對自己的高血壓有多大的控制力（0分為強控制，10分為幾乎沒有控制）
強控制力(
0
)
幾乎沒有控制力(
10
)
您認為您的治療對您的高血壓有多大幫助（0分為極有幫助，10分為沒有一點幫助）
極有幫助(
0
)
一點也沒有(
10
)
您感受到了多少高血壓的疾病癥狀
沒有任何癥狀(
0
)
許多嚴重的癥狀(
10
)
您對您的疾病有多擔心
一點也不擔心(
0
)
非常擔心(
10
)
您對高血壓了解有多少
一點也不了解(
0
)
了解非常清楚(
10
)
高血壓對您的情緒有多大影響（例如這會讓您擔憂、生氣、害怕、難過、沮喪嗎？）
一點也不影響(
0
)
非常影響情緒(
10
)
請按順序列出您認為導致您疾病的三個最重要的因素
（1）
（2）
（3）
在我遇到問題時有些人（家人/親戚、朋友、領(lǐng)導/同事）會出現(xiàn)在我的身旁
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
我能夠與有些人（家人/親戚、朋友、領(lǐng)導/同事）共享快樂與憂傷
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
我的朋友們能真正的幫助我
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
非常同意
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