結(jié)直腸癌生活質(zhì)量問(wèn)卷
1.您過(guò)去兩周的生活質(zhì)量如何?
0（非常差）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常好）
2.相較于得病前，您的生活質(zhì)量怎么樣?
差很多
差一點(diǎn)
和之前一樣
好一點(diǎn)
好很多
3.您目前健康狀況跟生病前相比如何?
差很多
差一點(diǎn)
一樣
好一點(diǎn)
好很多
4.您的疾病影響您做家務(wù)活了嗎?
不能做家務(wù)
做少量家務(wù)
做常規(guī)家務(wù)
和之前一樣
比之前做更多家務(wù)
5.您的疾病影響您活動(dòng)了嗎?
不能活動(dòng)
少量活動(dòng)
正?；顒?dòng)
和之前一樣活動(dòng)
比之前活動(dòng)更多
6.您得病以來(lái)體力如何?
差很多
差一點(diǎn)
略微差一點(diǎn)
和之前差不多
比之前更好
7.您得病以來(lái)的變化 從不 偶爾
（1-2次/月）
有時(shí)
（1-3次/2周）
經(jīng)常
（>2次/周）
每天
a.吃飯和之前一樣
b.食欲不佳
c.感覺(jué)體重減輕
d.需要吃止瀉藥
8.您的疾病對(duì)您造成多少痛苦?
極其痛苦
很多痛苦
有些痛苦
一點(diǎn)點(diǎn)痛苦
沒(méi)有任何痛苦
9.您感覺(jué)身體疼痛比生病前如何?
比之前多很多
比之前多一點(diǎn)
跟之前差不多
比之前少一些
沒(méi)有疼痛
10.您的疾病影響您的社交活動(dòng)嗎?
嚴(yán)重影響
影響很多
有些影響
略微影響
沒(méi)有影響
11.您的疾病影響您的家庭生活嗎?
嚴(yán)重影響
影響很多
有些影響
略微影響
沒(méi)有影響
12.在身體和心理方面，您對(duì)您的疾病怎么看?
不能接受
略微不能接受
一般般
略微能接受
能接受
13.您的家人對(duì)您的疾病怎么看?
不能接受
略微不能接受
一般般
略微能接受
能接受
14.您的朋友對(duì)您的疾病怎么看?
不能接受
略微不能接受
一般般
略微能接受
能接受
15.請(qǐng)回答以下問(wèn)題 從不 偶爾
（1-2次/月）
有時(shí)
（1-3次/2周）
經(jīng)常
（>2次/周）
每天
不適用
a.我擔(dān)心身體健康會(huì)進(jìn)一步惡化
b.我擔(dān)心腸道功能會(huì)進(jìn)一步惡化
c.我擔(dān)心將來(lái)會(huì)有永久性造口
d.我正承受疾病或治療帶來(lái)的痛苦
e.我正承受并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦
16.您的疾病或治療否對(duì)您的性生活產(chǎn)生影響
之前有性生活，現(xiàn)在完全沒(méi)有了
影響很多
有些影響
略微影響
不影響，或之前就沒(méi)有性生活了
17.您的腸道問(wèn)題影響您的性生活嗎?
之前有性生活，現(xiàn)在完全沒(méi)有了
影響很多
有些影響
略微影響
不影響，或之前就沒(méi)有性生活了
18.您的腸道問(wèn)題影響您每天的活動(dòng)嗎?
不能做任何獲得
影響很多
有些影響
略微影響
沒(méi)有影響
19.您對(duì)目前健康狀況的恢復(fù)有多大信心
沒(méi)有一點(diǎn)信心
有很小的信心
有一些信心
有很大信心
非常有信心
20.以下與疾病有關(guān)的方面引起過(guò)您的擔(dān)心嗎?
從不
偶爾
（1-2次/月）
有時(shí)
（1-3次/2周）
經(jīng)常
（>2次/周）
每天
不適用
a.手術(shù)
b.造口
c.手術(shù)并發(fā)癥
d.化療
e.放療
f.預(yù)期存活時(shí)間
21.以下哪些對(duì)您日常生活影響較大（您認(rèn)為影響較大的選項(xiàng)請(qǐng)都勾上）?
腸道問(wèn)題（便血、排便習(xí)慣改變、大便失禁等）
體重減輕
疼痛
精力較差
自信心不足
害怕疾病惡化
22.您對(duì)您的治療滿(mǎn)意度如何?
不滿(mǎn)意
略微不滿(mǎn)意
一般般
比較滿(mǎn)意
非常滿(mǎn)意
23.您相信您的疾病能痊愈嗎?
不相信
不確定
我同意
我確定
我非常確定
24.您認(rèn)為目前的治療結(jié)果值得您繼續(xù)活下去嗎?
不值得
不確定
我同意
我確定
我非常確定
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