甲狀腺手術(shù)患者早期居家護(hù)理獲得感及相關(guān)狀況調(diào)查問卷

尊敬的病友：
您好！首先非常感謝您在百忙之中抽出時間參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解甲狀腺手術(shù)患者早期居家護(hù)理的獲得感，以及您術(shù)后的照護(hù)情況、生活質(zhì)量和日常適應(yīng)狀態(tài)，收集到的所有信息將僅用于甲狀腺外科相關(guān)護(hù)理研究，嚴(yán)格保密您的個人隱私，全程匿名填寫，不會泄露任何個人信息，請您放心。
本次問卷共包含四個部分，均需您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫：
1. 基本資料：主要收集您的一般個人信息，幫助我們更好地分析不同人群的護(hù)理需求；
2. 照護(hù)過度評估量表：用于了解您居家期間接受照護(hù)的相關(guān)情況，判斷是否存在照護(hù)過度的情形；
3. 日?；顒优c社會參與情況調(diào)查：主要了解您術(shù)后近期的日常活動、社交狀態(tài)與生活適應(yīng)情況，助力我們掌握您的居家恢復(fù)狀態(tài)；
4. 甲狀腺癌患者生活質(zhì)量量表：用于評估您術(shù)后的身體感受、心理狀態(tài)及日常生活質(zhì)量。
請您根據(jù)近期的真實(shí)感受和實(shí)際情況作答，所有答案均無對錯之分，您的每一份真實(shí)反饋，都將為我們優(yōu)化甲狀腺手術(shù)患者早期居家護(hù)理服務(wù)、提升護(hù)理質(zhì)量提供重要依據(jù)。
問卷填寫無需花費(fèi)過多時間，填寫過程中若有疑問，可隨時暫停，完成后提交即可。再次衷心感謝您的理解、支持與配合！祝您早日康復(fù)、生活愉快！
一、 基本資料
1. 1.您的年齡:______歲
2.性別:
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.居住地:
6.主要照顧者:
二、 疾病與手術(shù)相關(guān)資料
7. 1.手術(shù)日期:______年______月______日
2.疾病診斷:
3.手術(shù)方式:
4.手術(shù)入路:
5.頸部淋巴結(jié)清掃:
12. 6.術(shù)后住院天數(shù):______天
13. 7.出院日期:______年______月______日
8.出院時是否攜帶引流管:
三、 出院后居家情況
1.您目前的居住狀態(tài):
2.您目前是否服藥:
3.您目前頸部不適情況（如疼痛、牽拉感、麻木感）:
4.您出院后是否通過電話或互聯(lián)網(wǎng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢過:
5.您對出院后康復(fù)指導(dǎo)的需求程度:
四、CTM-15量表

    本部分為您近期身體狀態(tài)與日?；顒幽芰?/span>的相關(guān)調(diào)查，用于了解您術(shù)后的恢復(fù)情況。請根據(jù)近期您的真實(shí)感受和實(shí)際情況如實(shí)作答，答案沒有對錯之分，請在相應(yīng)觀點(diǎn)下打“√”，您的真實(shí)反饋對我們改進(jìn)護(hù)理服務(wù)非常重要。  
1.在我出院之前，我和醫(yī)院員工制定了清晰的健康照護(hù)目標(biāo)和實(shí)施方法
2.當(dāng)我出院時，醫(yī)院員工根據(jù)我和家屬的意見決定我的出院照護(hù)需求
3.當(dāng)我出院時，醫(yī)院員工根據(jù)我和家屬的意見決定實(shí)施出院照護(hù)的地點(diǎn)
4.當(dāng)我出院時，我獲得了所有的自我照護(hù)信息
5.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解如何管理自身健康
6.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解需要警惕的癥狀和體征
7.當(dāng)我出院時，我收到一份詳細(xì)描述如何滿足自身健康照護(hù)需求的書面出院計劃
8.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解自身病情及導(dǎo)致病情好轉(zhuǎn)或惡化的因素
9.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解管理自身健康的責(zé)任
10.當(dāng)我出院時，我能自信地說出管理自身健康的具體內(nèi)
11.當(dāng)我出院時，我能自信地實(shí)施自我健康管理
12.當(dāng)我出院時，我收到一份描述需要近期完成的隨訪安排和檢查的書面計劃
13.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解服用每一種藥物的目的
14.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解如何服用每一種藥物，包括劑量和服用時間
15.當(dāng)我出院時，我能清楚地了解每一種藥物的副作用
五、THYCA-QoL量表

   您好！本部分為甲狀腺術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)調(diào)查，用于了解您在治療后的身體感受、心理狀態(tài)與日常生活情況。請根據(jù)您在過去的一周內(nèi)的體驗(yàn)和感受，對表格中的每一項敘述選出您的觀點(diǎn)。請在相應(yīng)觀點(diǎn)下打“√”。
1.您有口干的癥狀嗎?
2.您有吞咽困難的癥狀嗎?
3.您有聲音嘶啞的癥狀嗎?
4.您感到說話無力嗎?
5.您的喉嚨有異物感嗎?
6.您脖子上的疤痕讓您感到煩惱嗎?
7.您容易怕冷嗎?
8.您很怕熱嗎?
9.您感覺身體潮熱嗎?
10.您有肌肉或關(guān)節(jié)疼痛嗎?
11.您感覺自己的手和/或腳有刺痛感嗎?
12.您有腿抽筋的癥狀嗎?
13.您感覺自己活動變遲鈍了嗎?
14.您的體重增加了嗎?
15.您的眼睛有疼痛、刺眼或干澀的癥狀嗎?
16.您有皮膚問題(如瘙癢、干燥)出現(xiàn)嗎?
17.您有心悸(心跳快)嗎?
18.您有頭痛的癥狀嗎?
19.您會突然感覺疲倦嗎?
20.您思考問題是否困難?
21.您感覺注意力難以集中嗎?
22.您感到煩躁或易激怒嗎?
23.您感到焦慮嗎?
24.最近一個月內(nèi)您對性生活興趣減少了嗎?
六、日?；顒优c社會參與情況調(diào)查

  您好！本部分主要調(diào)查您近期的日常活動、社交狀態(tài)與生活適應(yīng)情況，用于了解您術(shù)后居家恢復(fù)狀況。請根據(jù)近兩周內(nèi)的真實(shí)情況如實(shí)填寫，答案沒有對錯之分，請在相應(yīng)觀點(diǎn)下打“√”，您的真實(shí)反饋對我們改進(jìn)護(hù)理服務(wù)非常重要。
1.在過去的1年內(nèi)能不能幫助朋友或家人?
2.在過去1年內(nèi)有否從事社交或娛樂活動?
3.在過去的1周內(nèi)是否感到孤獨(dú)?
4.過去1年的收入是否足以維持1年的生活?
5.是否每天都有聊天的人?
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