刺五加健脾養(yǎng)胃代茶飲·飲用效果反饋問卷
親愛的同學(xué),感謝你堅(jiān)持飲用了3天的刺五加養(yǎng)胃茶!
請對比飲用之前和飲用這3天的感受,完成這份反饋。你的回答對我們非常重要,填完感謝你的支持!
1. 請問您的姓名是
【第一部分:飲用效果對比】
請對比飲用之前的狀態(tài),為現(xiàn)在的感受打分(5分制:0分=完全沒有;1分=輕微;2分=一般;3分=較嚴(yán)重;4分=非常嚴(yán)重)
2. 當(dāng)前胃部疼痛/不適感:
0
1
2
3
4
3. 當(dāng)前腹脹/肚子脹氣:
0
1
2
3
4
4. 當(dāng)前食欲不振/食欲差:
0
1
2
3
4
5. 當(dāng)前反酸、燒心或打嗝:
0
1
2
3
4
6. 當(dāng)前精神狀態(tài)/疲勞感:
0
1
2
3
4
7. 當(dāng)前睡眠質(zhì)量:
0
1
2
3
4
8. 總體來說,你飲用后的整體改善情況是? [單選]
明顯改善(癥狀基本消失,身體輕松)
略有改善(癥狀減輕了很多)
輕微改善(癥狀有一點(diǎn)點(diǎn)變化)
沒變化(和之前一樣)
加重了(癥狀更明顯)
9. 這款茶飲對你幫助最大的方面是?(可多選) [多選]
胃不痛/不脹了
胃口變好了
不反酸/不燒心了
精神變好了/不累了
睡眠變好了
10. 你對這款茶飲的口感滿意度? [單選]
很喜歡
還可以
一般
不喜歡
11. 飲用期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如腹瀉、心慌等)? [單選]
完全沒有
輕微不適(已緩解)
明顯不適(已停飲)如有不適,請描述:__________
12. 你對這款刺五加代茶飲的其他建議或看法?
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