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老年住院患者跌倒情況調(diào)查
1. 性別
男
女
2. 年齡
60-69歲
70-79歲
80-89歲
≥90歲
3. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老院/其他
6. 住院科室
老年科
神經(jīng)內(nèi)科
康復(fù)科
心血管內(nèi)科
其他
7. 住院天數(shù)
≤7天
8-14天
15-28天
＞28天
8. 近6個月既往跌倒史
無
有1次
有2次以上
9. 行走輔助工具使用情況
無需輔助
拐杖
助行器
輪椅
10. 日常活動能力(ADL)
完全獨立
輕度依賴
中度依賴
重度依賴
11. 合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量
0種
1種
2種
3種以上
12. 是否服用易致跌倒藥物(降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、利尿劑、抗精神病藥等)
否
是
關(guān)閉
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