院外疾病管理患者需求與體驗調(diào)查問卷[復(fù)制]

院外疾病管理（Off-site Disease Management）是指患者于離院至再次入院間期，在以居家為主的院外環(huán)境中，針對整體疾病進(jìn)程開展的系統(tǒng)性、全流程管理，涵蓋治療、監(jiān)測、預(yù)防全鏈條，含服藥管控、副作用評估、疾病風(fēng)險管理等復(fù)雜醫(yī)療行為。本問卷旨在了解您在出院后居家治療期間的真實感受、需求與困難，幫助醫(yī)院改進(jìn)服務(wù)。請根據(jù)您的實際情況如實填寫，所有信息僅用于服務(wù)優(yōu)化分析。
第一部分：基本信息（僅用于統(tǒng)計分析，嚴(yán)格保密）
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 就診醫(yī)院
4. 您本次治療主要涉及的科室
5. 您的主管醫(yī)生
6. 您所接受的治療類型
7. 您最近一次出院后到再次復(fù)診或入院的間隔時間
8. 您是否曾接受過醫(yī)院提供的出院后隨訪或居家管理服務(wù)
第二部分：居家康復(fù)期間的實際體驗與支持需求
9. 在居家康復(fù)或繼續(xù)治療期間，您對以下哪些方面的指導(dǎo)或支持
10. 在居家期間，您是否曾因以下情況感到困擾或不安
11. 您希望在出院后，醫(yī)院通過哪些方式與您保持聯(lián)系并提供支持
12. 您認(rèn)為合適的隨訪頻率
13. 您是否希望獲得一份“個性化康復(fù)計劃”
第三部分：服務(wù)評價與改進(jìn)建議
14. 如果您曾接受過醫(yī)院的出院后管理服務(wù)，您對服務(wù)的整體感受
15. 出院后管理服務(wù)整體感受原因說明
16. 您認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)院在“出院后康復(fù)管理”方面，最需要加強(qiáng)的是
17. 出院后康復(fù)管理方面其他需加強(qiáng)的內(nèi)容
18. 您是否愿意參與醫(yī)院未來推出的“慢性病/術(shù)后康復(fù)支持計劃”或“患者管理項目”
19. 您認(rèn)為哪些方式能幫助您更好地堅持治療和康復(fù)
20. 幫助堅持治療和康復(fù)的其他方式
第四部分：開放性問題（請自由填寫）
21. 請描述一次您在出院后居家期間，因缺乏信息或支持而感到困難、焦慮或無助的經(jīng)歷
22. 您對醫(yī)院改進(jìn)“出院后康復(fù)管理服務(wù)”，最想說的一句話或建議
如有意愿參與后續(xù)康復(fù)支持項目，歡迎留下聯(lián)系方式（完全自愿，可隨時退出）
23. 后續(xù)康復(fù)支持項目聯(lián)系方式
姓名：
電話：
微信：
更多問卷 復(fù)制此問卷