縣域青少年近視防控一體化服務(wù)平臺(tái)調(diào)查問(wèn)卷
1. 你的性別是？
A. 男
B. 女
2. 你的年齡是：__________
3. 你的身高（cm）：_________
4. 你的體重（kg）：________
5. 你是否近視？
A. 否
B. 是
6. 若你近視，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體近視度數(shù)（雙眼可分別填寫(xiě)）：__________
7. 你的直系親屬（父母）是否有近視：
A. 無(wú)
B. 一方近視
C. 雙方近視
8. 你每周平均進(jìn)行中等至劇烈體力活動(dòng)的時(shí)間大約是？（中等至劇烈體力活動(dòng)指：跑步、打球、游泳、快走等會(huì)讓呼吸和心跳明顯加快的運(yùn)動(dòng)）
A. 少于45分鐘
B. 45–165分鐘
C. 超過(guò)165分鐘
9. 你每天平均使用電子屏幕（手機(jī)、電腦、平板、電視等）的時(shí)間大約是？
A. 少于1小時(shí)
B. 1-2小時(shí)
C. 超過(guò)2個(gè)小時(shí)以上
10. 你每天平均的睡眠時(shí)長(zhǎng)大約是？（睡眠時(shí)長(zhǎng)指：從入睡到醒來(lái)的總時(shí)間，不含中途清醒時(shí)間）
A.6小時(shí)及以下
B.6-8小時(shí)
C. 超過(guò)8小時(shí)
11. 你日常讀寫(xiě)姿勢(shì)是否規(guī)范？
A. 一直規(guī)范
B. 偶爾不規(guī)范
C. 經(jīng)常不規(guī)范
12. 你目前矯正視力的方式主要是？
A. 未配鏡
B. 框架眼鏡
C. 隱形眼鏡/OK鏡
13. 你是否嘗試過(guò)主動(dòng)控制/減緩近視度數(shù)加深？
A. 正在積極嘗試
B. 想過(guò)但沒(méi)堅(jiān)持
C. 順其自然，沒(méi)管過(guò)
選項(xiàng)4
14. 若縣域上線(xiàn)“青少年近視防控一體化服務(wù)平臺(tái)”，您的使用意愿是？
A. 非常愿意，會(huì)主動(dòng)推薦給身邊人
B. 愿意嘗試，需看功能實(shí)用性
C. 無(wú)所謂，看他人使用情況
D. 不愿意，更傾向線(xiàn)下醫(yī)院/機(jī)構(gòu)
15. 如果小程序有護(hù)眼功能，你希望
A. 視力自測(cè)
B. 護(hù)眼提醒
C. 眼保健操視頻
D. 戶(hù)外活動(dòng)打卡
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