信息統(tǒng)計(jì)
1. 姓名：
2. 年齡
16
17
18+
3. 性別:
男
女
4. 你的手機(jī)號(hào)碼
5. 請(qǐng)選擇民族
請(qǐng)選擇
6. 請(qǐng)輸入您的身份證號(hào)碼：
7. 戶口性質(zhì)
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
8. 戶口本上的戶籍地址
9. 現(xiàn)在居住具體家庭地址
10. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
11. 監(jiān)護(hù)人1名字，電話號(hào)碼
12. 監(jiān)護(hù)人2名字，電話號(hào)碼
13. 請(qǐng)選擇生活環(huán)境
父母一同生活
父母離異，與一方生活
父母離異，各自成立新家，你與一方生活
父母外出較忙，和老人生活在一起
家中無(wú)人管，寄住在其他親戚家
自己生活
14. 父親的職業(yè)是：
A. 工人
B. 農(nóng)民
C. 教師
D. 公務(wù)員
E. 經(jīng)商
F. 從醫(yī)
G. 軍人
H.從政
其他
15. 母親的職業(yè)是：
A. 工人
B. 農(nóng)民
C. 教師
D. 公務(wù)員
E. 經(jīng)商
F. 從醫(yī)
G. 軍人
H.從政
其他
16. 家庭的基本情況：
A. 正常
B. 離異重組
C. 離異暫未重組
D. 父母一方去世
E. 雙方均去世
17. 是否是獨(dú)生子女：
A. 是
B. 否
18. 是否住校
A. 是
B. 否
19. 是否有以下情況
存在欺凌傾向
有過(guò)尋釁滋事
交往過(guò)社會(huì)不良人員
有不良行為
有嚴(yán)重不良行為
休學(xué)
長(zhǎng)期請(qǐng)假
容易受欺凌
事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)
嚴(yán)重心理問(wèn)題
嚴(yán)重厭學(xué)情緒
生活失意，心態(tài)失衡，行為失常，性格偏執(zhí)
無(wú)
關(guān)閉
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