SF-36生活質量表調(diào)查表[復制]

1.您的姓名:

2.填寫日期:

1、總體來講，您的健康狀況是:

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了

3、以下這些問題都和日常活動有關。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何? （1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（3）手提日用品。如買菜、購物等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（4）上幾層樓梯:

限制很大有些限制毫無限制

（5）上一層樓梯:

限制很大有些限制毫無限制

（6）彎腰、屈膝、下蹲:

限制很大有些限制毫無限制

（7）步行1500米以上的路程:

限制很大有些限制毫無限制

（8）步行1000米的路程:

限制很大有些限制毫無限制

（9）步行100米的路程:

限制很大有些限制毫無限制

（10）自己洗澡、穿衣:

限制很大有些限制毫無限制

4、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

①是②不是

（2）本來想要做的事情只能完成一部分:

是不是

（3）想要干的工作或活動種類受到限制:

是不是

（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）:

是不是

5、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題?

①是②不是

（2）本來想要做的事情只能完成一部分:

是不是

（3）干事情不如平時仔細:

是不是

6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

①完全沒有影響②有一點影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

7、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?

①根本沒有疼痛②有很輕微疼痛③有輕微疼痛④有中度疼痛⑤有嚴重疼痛⑥有很嚴重疼痛

8、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?

①完全沒有影響②有一點影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

9、以下這些問題是關于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的? （1）您覺得生活充實: