眩暈課題基本信息問卷

1. 您的姓名：
2. 請輸入您的出生日期：
3. 您的性別：
4. 請輸入您的手機號碼：
5. 您的民族：
6. 您目前從事的職業(yè)：
7. 身高_________（cm）
體重_________（kg）
腹圍_________（cm）
8. 受教育程度
9. 現(xiàn)居住地
10. 婚姻狀態(tài)
11. 個人年收入
12. 家庭年收入情況
13. 是否吸煙
14. 吸煙_________  年
15. 煙量_________ （支/日）
16. 是否飲酒
17. 飲酒_________ 年
18. 酒量_________（兩/月）
19. 是否有運動習慣
20. 運動類型：_________  
21. 運動頻率：_________  （次/周）
22. 運動時間：_________  （分鐘/次）
23. 本次門診日期：_________ 首次門診日期：_________首診科室：__________

24. 本次就診的主要問題是
25. 您這次發(fā)病是：
26. 發(fā)作頻率：_________次 每天/月/年
27. 每次持續(xù)時間：_________ 秒/分鐘/小時/天/月/年
28. 診療前應用藥物及使用情況
29. 診療前是否接受過規(guī)范化治療
30. 診療前在其他醫(yī)院就診而未能確診
31. 發(fā)病前（具體時間）有無外傷史及部位、類型
32. 發(fā)病前手術(shù)史（具體術(shù)式）及相距時間
33. 有無眩暈疾病家族史（請注明何人曾患何病）
34. 暈動病史_________（年）
35. 其他相關病史及時間（請注明）_________  
36. 月經(jīng)周期是否規(guī)律
37. 發(fā)作是否與月經(jīng)相關
38. 全身合并癥
39. 偏頭痛特征評估（醫(yī)護填寫）
  • 是
  • 否
頭痛（或頭暈）在兒童時期就已經(jīng)存在？
近期有超過7天的完全無痛的狀態(tài)？
直系親屬是否有類似的頭痛（或頭暈）？
頭痛/頭暈是否可由某一種情況誘發(fā)：疲勞、月經(jīng)、天氣、冷/熱溫差、環(huán)境改變（如：密閉空間）、情緒、壓力、睡眠不規(guī)律、噪音、強光、氣味刺激、頸部。
頭痛/頭暈是否可由某一種措施完全緩解：休息/睡覺、刮痧/針灸/按摩、止疼藥、冷/熱敷。
近3月內(nèi)是否有1天因頭痛（或頭暈）導致工作、學習、家務或娛樂受影響？
頭痛時有惡心或胃部不適嗎？
頭痛（或頭暈）時，出現(xiàn)怕光照、或噪音、或氣味的刺激？
是否偶爾會有類似“中暑”或“腦霧”的感覺？
40.

偏頭痛失能程度評估問卷（Migraine DisabilityAssessment Questionnaire ，MIDAS）

請根據(jù)您的實際情況填寫以下內(nèi)容，有助于醫(yī)生對您存在的問題更好地診斷。

1.最近3個月你有多少天因為頭痛不能學習和工作？
2.最近3個月你有多少天因為頭痛而使學習或工作效率降低一半以上？（不包括在第1問里已算的天數(shù)）
3.最近3個月你有多少天因為頭痛而沒做家務？
4.最近3個月你有多少天因為頭痛而使做家務的效率降低一半以上？（不包括在第3問里已算的天數(shù)）
5.最近3個月你有多少天因為頭痛而使你放棄家庭、社會及娛樂活動？
41.

眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory ，DHI）

請仔細閱讀以下每個條目，請在每個問題后選擇是/否，或者有時。根據(jù)您自己在眩暈或平衡障礙發(fā)生時的情況進行回答。

  • 是
  • 否
  • 有時
1.向上看會加重眩暈或平衡障礙嗎?
2.您是否會因為眩暈或平衡障礙而感到失落？
3.是否會因為眩暈或平衡障礙而限制您的工作或休閑旅行？
4.在超市的貨架道中行走會加重眩暈或平衡障礙嗎？
5.是否會因為眩暈或平衡障礙，使您上下床有困難？
6.是否會因為眩暈或平衡障礙限制了您的社交活動，比如出去晚餐，看電影，跳舞或聚會？
7.是否會因為眩暈或平衡障礙使您閱讀有困難？
8.進行劇烈活動時，比如運動、跳舞；或者做家務，比如掃除，放置物品會加眩暈或平衡障礙嗎？
9.是否會因為眩暈或平衡障礙，使您害怕在沒有人陪伴時獨自在家？
10.是否會因為眩暈或平衡障礙，使您在他人面前感到局促不安？
11.做快速的頭部運動是否會加重眩暈或平衡障礙？
12.是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您恐高？
13.在床上翻身會加重眩暈或平衡障礙嗎？
14.是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您做較重的家務或體力勞動時感到有困難？
15.是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您害怕別人誤認為您是喝醉了？
16.是否會因為眩暈或平衡障礙，使您無法獨立完成工作？
17. 在人行道上行走會加重眩暈或平衡障礙嗎？
18.是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您很難集中精力？
19.是否會因為眩暈或平衡障礙，使您夜間在房子里行走有困難？
20. 是否會因為眩暈或平衡障礙，而害怕獨自在家？
21. 是否會因為眩暈或平衡障礙，而感到自己有殘疾？
22. 是否會因為眩暈或平衡障礙給您與家人或朋友的關系帶來壓力？
23. 會因為眩暈或平衡障礙而感到沮喪嗎？
24. 眩暈或平衡障礙，是否已經(jīng)影響到了您的工作或家庭責任？
25. 彎腰會加重眩暈或平衡障礙嗎？
42.

活動平衡信心量表(ABC)

請就下列每一項，在不影響平衡的情況下，以 0%至 100%的比例選擇其中一個百分比，說明你對這項活動的信心程度。如果你目前沒有做相關的活動，試著想象一下，如果你必須完成這些活動，你會有多自信。如果你通常在完成下列活動時使用助行器或者扶住某人，請你給出當你得到這些外界支持時完成下列活動的信心程度。

當你完成下列活動時你有多自信不會失去平衡?

1.在房間內(nèi)散步
0
100
2.上下樓梯
0
100
3. 彎腰從地上撿起一雙鞋子
0
100
4. 在與我一樣高的架子上拿東西
0
100
5. 踮起腳，在比我高的地方拿東西
0
100
6. 站在凳子上拿東西
0
100
7. 掃地
0
100
8. 外出搭乘出租車
0
100
9. 上下公交車
0
100
10. 穿過停車場去商場
0
100
11. 走上或走下短的斜坡
0
100
12. 一個人到擁擠的商場去，周圍的人走得很快
0
100
13. 在擁擠的商場里，被人撞了一下
0
100
14. 握緊扶手，上下自動扶梯
0
100
15. 手里拿著東西，不能握住扶手，上下自動扶梯
0
100
16. 在結(jié)了冰的路面上行走
0
100
43.

多維疲勞量表(MFI-20)

請仔細閱讀以下每個條目，并根據(jù)最近 1 周的情況，在每個條目中選擇適用于你情況的程度選項。請回答每個條目，選擇沒有對錯之分。

  • 完全不符合
  • 有點符合
  • 介于中間
  • 比較符合
  • 完全符合
1 我精神很好
2 我感覺我的體力只能做少量工作
3 我感覺自己精力充沛
4 我想要做各種自己感覺好的事情
5 我覺得累
6 我認為一天中我做了很多事
7 我在做事時能夠集中注意力
8 根據(jù)我的身體狀況，我能承擔很多
9 我害怕必須做事
10 我認為我一天中做的事情太少了
11 我能夠很好地集中注意力
12 我休息的很好
13 我要集中注意力很費勁
14 我覺得自己的身體狀況不好
15 我有很多想做的事
16 我容易疲倦
17 我做的事很少
18 不想做任何事
19 我很容易走神
20 我感覺我的身體狀況非常好
視覺模擬評分法（P-VAS）

指導語：0 代表一點也不痛、10 代表難以忍受的痛，由左到右疼痛程度增加，請在下面分別標出你最近一周感受到的疼痛感，也可直接口述得分數(shù)值。

44.

1. 你是否感覺頭痛，如有請你對頭痛感進行評價：

45. 請你對最輕與最重疼痛分別進行評價： 最輕_________  最重：_________
46.

數(shù)字廣度測驗（DST）

順背

指導語：“下面我讀一些數(shù)字，每個只讀一遍，您仔細聽，我說完后您照樣重復一遍 ”。按照 1 個數(shù)字/秒的速度讀出這 5 個數(shù)字：2 1 8 5 4

  • 對
  • 錯
3分 5-8-2 6-9-4
4分 6-4-3-9 7-2-8-6
5分 4-2-7-3-1 7-5-8-3-6
6分 6-1-9-4-7-3 3-9-2-4-8-7
7分 5-9-1-7-4-2-8 4-1-7-9-3-8-6
8分 5-8-1-9-2-6-4-7 3-8-2-9-5-1-7-4
9分 2-7-5-8-6-2-5-8-4 7-1-3-9-4-2-5-6-8
10分 5-2-7-4-9-1-3-7-4-6 4-7-2-5-9-1-6-2-5-3
11分 4-1-6-3-8-2-4-6-3-5-9 3-6-1-4-9-7-5-1-4-2-7
12分 7-4-9-6-1-3-5-9-6-8-2-5 6-9-4-7-1-9-7-4-2-5-9-2
47. 得分
48.

倒背

指導語：“下面我再說一些數(shù)字，每個只讀一遍，您仔細聽，我說完后請您倒著重復一遍”。按照每秒鐘1個數(shù)字的速度讀出這 3 個數(shù)字：742。

  • 對
  • 錯
2分 2-4 5-8
3分 6-2-9 4-1-5
4分 4-9-6-8 3-2-7-9
5分 1-5-2-8-6 6-1-8-4-3
6分 5-3-9-4-1-8 7-2-4-8-5-6
7分 8-1-2-9-3-6-5 4-7-3-9-1-2-8
8分 9-4-3-7-6-2-5-8 7-2-8-1-9-6-5-3
9分 6-3-1-9-4-3-6-5-8 9-4-1-5-3-8-5-7-2
10分 6-4-5-2-6-7-9-3-8-6 5-1-6-2-7-4-3-8-5-9
49.

得分

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) PSQI

50. 下面一些問題是關于您最近一周的睡眠狀況，請?zhí)顚懟蜻x擇出最符合您實際情況的答案。
1.近一周，晚上上床睡覺時間通常是幾 點鐘
2.近一周，從上床到入睡通常需要幾 分鐘
3.近一周，通常早上 幾 點起床
4.近一周，每夜通常實際睡眠時間 幾 小時
51.

對下列問題請選擇一個最適合您的答案：

近一周，您有沒有因下列情況 影響睡眠
  • 無
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
因煩惱入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）：
夜間易醒或早醒：
夜間去廁所：
呼吸不暢：
咳嗽或鼾聲高：
感覺冷：
感覺熱：
做噩夢：
疼痛不適：
52.

其他影響睡眠的事情：

53. 6、近一周，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量 :
54. 7、近一周，您用催眠藥物的情況 :
55. 8、近一周，您感到困倦嗎 ?
56. 9、近一周，您感到做事的精力不足嗎 ?
57.

頭痛影響測量表-6（HIT-6）

該問卷用于表達頭痛對您生活的負面影響。

請在答案上畫圈，每個問題僅有一個答案。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.當您頭痛時，劇烈疼痛發(fā)生的頻率？
2.頭痛是否常造成你的日常活動能力受限，諸如家務勞動、工作、上學或社會活動能力？
3.當您頭痛時，是否常希望能躺下休息？
4.在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日?；顒又辛Σ粡男模?/div>
5.在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安？
6.在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作或日常活動？
58.

前庭功能障礙日常生活活動量表（VADL）- 自評問卷

評估目的：評估眩暈、平衡障礙對日常生活獨立能力的影響程度。

評估周期：近 1 個月的日常狀態(tài)。

評分規(guī)則：根據(jù)每項活動的獨立完成能力勾選對應分值 。

總分計算：各條目得分取中位數(shù) → 總分（1-10 分）；維度得分 = 對應條目中位數(shù)（1-10 分），分值越高表示功能障礙越嚴重。

特殊說明：若某項活動不適用（如無開車需求），標注 “NA” 計 0 分，不納入中位數(shù)計算。

59.

健康問卷（PHQ-9）

在過去的 1 周中，你是否經(jīng)常受到以下問題的困擾？

  • 沒有（0分）
  • 少數(shù)幾天
  • 大半時間
  • 幾乎每天
1 做事時提不起勁或沒有興趣
2 感到心情低落、沮喪或絕望
3 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4 常感到很疲倦，沒勁
5 食欲不振或吃太多
6 覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
7 對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力
8 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
9 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
60. 10 如果你存在以上任何情況，那么到目前為止，這些情況使得你難以完成工作、照顧家庭或與他人相處的困難程度如何？
61.

廣泛性焦慮量表(GAD-7)

  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔憂
3.對各種各樣的事情擔憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
62.

耳鳴評估量表(THI)

耳鳴側(cè)邊：

該量表的目的是幫助你識別耳鳴可能給你帶來的困擾，不要跳過任何一個問題。

  • 有
  • 有時
  • 沒有
1F、耳鳴會使你注意力難以集中嗎?
2F、耳鳴的聲音使你很難聽清別人講話嗎?
3F、耳鳴使你困惑(煩惱)嗎?
4F、耳鳴使你晚上入睡困難嗎?
5F、耳鳴是否影響到你的社交生活?(如外出就餐、看電影等)
6F、耳鳴是否影響你享受生活?
7F、耳鳴是否干擾你的工作和家務?
8F、耳鳴使你難以靜下心做事嗎?(如閱讀)
9F、你是否很難不去想耳鳴而做其他事情?
10 F、耳鳴是否讓你很疲倦?
11F、當你有壓力的時候耳鳴是否加重?
12C、耳鳴會讓你感覺到絕望嗎?
13C、你是否覺得自己無法擺脫耳鳴?
14C、你認為耳鳴是種可怕的疾病嗎?
15C、你是否認為無法控制耳鳴?
16C、你是否感到再也不能忍受耳鳴了?
17E、耳鳴使你生氣嗎?
18E、你是否經(jīng)常抱怨耳鳴?
19E、耳鳴使你沮喪嗎?
20E、耳鳴讓你容易發(fā)脾氣嗎?
21E、耳鳴有沒有讓你很沮喪?
22E、你是否認為耳鳴讓你和你的家人及朋友關系很緊張?
23E、耳鳴是否讓你感到壓抑?
24E、耳鳴是否讓你感到焦慮?
25E、耳鳴是否讓你感覺沒有安全感?

狀態(tài)特質(zhì)憤怒表達量表2( STAXI-2)

下面是一些描述自己心情的句子，仔細閱讀每一句陳述，判斷你當前心情狀態(tài)與句子陳述的狀態(tài)的一致程度，選擇適合你當前的心情，答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己當前的心情快速做出選擇。

我現(xiàn)在的感受

63. 1. 我感覺狂怒
64. 2. 我被激怒了
65. 3. 我生氣了
66. 4. 我想沖著某人大喊
67. 5. 我想摔東西
68. 6. 我氣瘋了
69. 7. 我想砸桌子
70. 8. 我想打人
71. 9. 我想罵人
72. 10. 我覺得惱怒
73. 11. 我想踢人
74. 12. 我想大聲罵人
75. 13. 我想尖叫
76. 14. 我想推倒某人
77. 15. 我想大聲叫喊

下列句子是描述人們在生活中對自己的情緒的感受及反應，你與每一道題目描述的情形符合程度如何？選擇適合你自己的情況。每一道題日都沒有對錯之分，根據(jù)你讀完每一句后的第一感覺快速做出判斷。我通常的感受

78. 16. 我容易發(fā)脾氣
79. 17. 我脾氣暴躁
80. 18. 我急躁
81. 19. 當別人的失誤耽誤了我的事情時，我會生氣
82. 20. 我表現(xiàn)出色卻未得到認可時，我會感到惱怒
83. 21. 我容易情緒失控
84. 22. 憤怒時我會說臟話
85. 23. 在別人面前受到批評使我生氣
86. 24. 遇到挫折時我想打人
87. 25. 我表現(xiàn)很好，但得不到好的評價時，我會生氣

人們有時會有生氣或狂怒的感覺，但每人生氣時的反應卻各不相同。下列句子是描述人們在生活中生氣或狂怒時的反應，你與每一道題目描述的情形符合程度如何？選擇適合你自己的情況。每一道題日都沒有對錯之分，根據(jù)你讀完每一句后的第一感覺快速做出判斷。當生氣或狂怒時我通常的反應

88. 26. 我控制我的脾氣
89. 27. 我表現(xiàn)出來
90. 28. 我做深呼吸或放松活動
91. 29. 我將怒氣藏在心里
92. 30. 我對別人是耐心的
93. 31. 如果有人惹怒，我會告訴他們我的感受
94. 32. 我盡可能設法保持冷靜
95. 標題
  • 幾乎
  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
33. 我生悶氣
34. 我控制自己表達生氣的沖動
35. 我發(fā)脾氣
36. 我設法平靜下來
37. 我一個人待著
38. 我保持冷靜
39. 我會諷刺他人
40. 我設法平息自己的憤怒感受
41. 我內(nèi)心激憤，但沒有顯露出來
42. 我控制自己的行為
43. 我做出一些例如摔盤子砸碗的事兒
44. 我盡力保持平靜
45. 我往往會隱藏怒氣而不告訴任何人
46. 我能夠控制自己不發(fā)脾氣
47. 我與他人爭吵
48. 我盡可能快地減輕憤怒
49. 我會私下里對別人很不滿
50. 我設法容忍和理解他人
51. 我會打擊惹我生氣的對象
52. 我做一些放松活動以平靜下來
53. 我內(nèi)心的憤怒比我想要表現(xiàn)出來的還要多
54. 我控制自己的憤怒感受
55. 我說臟話
56. 我設法放松
57. 我生氣的程度比別人感覺到的更嚴重
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