減重方案定制基礎(chǔ)信息調(diào)研

您好！為了給您制定個(gè)性化的減重方案，需要收集您的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、健康檢查等信息。請(qǐng)如實(shí)填寫以下內(nèi)容，所有數(shù)據(jù)僅用于方案制定，我們將嚴(yán)格保密。
1. 基本信息
姓名：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
2. 您是否有減重經(jīng)歷
3. 您都嘗試過哪些減重方式
飲食習(xí)慣調(diào)查
4. 您的日常飲食頻率（過去一周）
  • 每天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 幾乎不吃
早餐
午餐
晚餐
加餐（零食/水果等）
5. 您的主食選擇（可多選）
  • 米飯
  • 面條
  • 饅頭/包子
  • 雜糧（玉米/燕麥等）
  • 面包/三明治
  • 其他
早餐
午餐
晚餐
6. 您每周食用肉類的種類
7. 您每日蔬菜攝入量
  • 小于100g
  • 100-200g
  • 201-300g
  • 301-400g
  • 400g以上
葉菜類
其他類
8. 您每周在外就餐次數(shù)
9. 您常喝的飲料類型
10. 您是否有吃宵夜的習(xí)慣
11. 日常飲食以什么為主？
12. 請(qǐng)描述您典型一天的飲食安排（如：早餐7點(diǎn)牛奶面包，午餐12點(diǎn)公司盒飯等）
運(yùn)動(dòng)習(xí)慣調(diào)查
13. 您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
14. 您常進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)類型
15. 運(yùn)動(dòng)時(shí)長與強(qiáng)度
每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長（分鐘）：
運(yùn)動(dòng)后身體感受：
16. 您運(yùn)動(dòng)的主要時(shí)間段
17. 請(qǐng)描述您過去一周的運(yùn)動(dòng)安排（如：周一18點(diǎn)跑步30分鐘，周三19點(diǎn)瑜伽40分鐘等）
健康檢查與體成分信息
18. 25年是否有做過體檢？
19. 結(jié)合25年職工體檢報(bào)告填寫下面數(shù)據(jù)
血壓（mmHg）(收縮壓/舒張壓)
空腹血糖（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
膽固醇（mmol/L）
低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）
尿酸（μmol/L）
有無多囊卵巢綜合征（PCOS）
有無心功能異常
20. 結(jié)合25年的職工體檢報(bào)告，您是否有肝功相關(guān)異常指標(biāo)
21. 結(jié)合25年的職工體檢報(bào)告，您是否有腎功相關(guān)異常指標(biāo)（尿酸除外）
22. 您是否有以下慢性疾病
23. 若有其他慢性疾病，請(qǐng)說明
其他信息
24. 您是否正在服用藥物
25. 若正在服用藥物，請(qǐng)說明名稱及用途
26. 您的睡眠時(shí)間一般是晚上幾點(diǎn)？
27. 您的睡眠質(zhì)量
28. 您的壓力水平
29. 您對(duì)減重方案有哪些特殊需求或期望（如飲食偏好、運(yùn)動(dòng)限制等）
30. 您認(rèn)為目前影響您減重的最大障礙是什么？
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