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社區(qū)養(yǎng)老院服務(wù)情況與需求調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友/家屬：
您好！為全面了解本社區(qū)養(yǎng)老院（日間照料中心）的服務(wù)現(xiàn)狀，精準(zhǔn)掌握大家的真實(shí)養(yǎng)老需求，從而進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)供給、提升服務(wù)質(zhì)量，我們特開展本次問卷調(diào)查。
本問卷采用匿名形式，所有信息僅用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改進(jìn)工作，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心。感謝您的寶貴時(shí)間與支持！
一、基本信息
1. 您的身份：
老年人本人
老年人子女/家屬
社區(qū)工作人員/志愿者
其他：
2. 您的年齡：
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲及以上
3. 居住情況：
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
其他：
4. 身體自理能力：
完全自理
半自理（需輕微協(xié)助）
基本不能自理（需日常照料）
5. 每月可接受的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用范圍：
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
二、服務(wù)使用與現(xiàn)狀評(píng)價(jià)
6. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老院的了解程度：
從未了解
聽說(shuō)過(guò)但未使用
偶爾使用
經(jīng)常使用
7. 您使用過(guò)的服務(wù)項(xiàng)目（可多選）：
日間照料（白天托管）
助餐服務(wù)（堂食/送餐）
助浴/助潔/助行服務(wù)
健康體檢與健康檔案
康復(fù)理療與康復(fù)訓(xùn)練
文化娛樂活動(dòng)（棋牌、書畫、歌舞等）
心理慰藉與陪聊
短期托養(yǎng)/喘息服務(wù)
緊急救助與一鍵呼叫
其他：
8. 您對(duì)現(xiàn)有服務(wù)的整體滿意度：
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
9. 您認(rèn)為目前服務(wù)中存在的主要問題（可多選）：
服務(wù)項(xiàng)目單一
服務(wù)人員專業(yè)度不夠
服務(wù)態(tài)度欠佳
收費(fèi)偏高
場(chǎng)地環(huán)境較差
設(shè)施設(shè)備陳舊
服務(wù)時(shí)間不便利
距離太遠(yuǎn)/交通不便
無(wú)明顯問題
其他：
三、養(yǎng)老服務(wù)需求與意愿
10. 您是否有入住社區(qū)養(yǎng)老院的意愿？
非常愿意
有意愿
不確定
不愿意
非常不愿意
11. 若不愿意入住，主要原因是（可多選）：
習(xí)慣居家生活
擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量
費(fèi)用負(fù)擔(dān)重
離家太遠(yuǎn)
不適應(yīng)集體環(huán)境
已有家庭/子女照料
其他：
12. 您最迫切需要的養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
24小時(shí)專業(yè)護(hù)理
慢性病管理與醫(yī)療陪護(hù)
營(yíng)養(yǎng)配餐與上門送餐
日常起居照料
康復(fù)訓(xùn)練與保健指導(dǎo)
文體活動(dòng)與社交陪伴
心理疏導(dǎo)與情緒輔導(dǎo)
法律援助與政策咨詢
智能養(yǎng)老設(shè)備配置與指導(dǎo)
其他：
13. 您希望新增或完善的設(shè)施設(shè)備（可多選）：
專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練室
醫(yī)療護(hù)理站/醫(yī)務(wù)室
多功能老年活動(dòng)室
圖書閱覽室
健身場(chǎng)地與健身器材
無(wú)障礙設(shè)施與坡道
舒適休息室與陪護(hù)床
其他：
14. .您對(duì)服務(wù)時(shí)間的期望：
僅日間服務(wù)（8:00-18:00）
夜間值守
24小時(shí)全方位服務(wù)
按需上門服務(wù)（約定時(shí)間）
四、意見與建議
15. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老院未來(lái)的發(fā)展和服務(wù)提升，有哪些具體建議？
16. 您希望社區(qū)養(yǎng)老院未來(lái)重點(diǎn)在哪些方面進(jìn)行改進(jìn)？
再次衷心感謝您的配合與支持！
祝您身體健康，生活愉快，闔家幸福！
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