住院患者跌倒問卷調(diào)查(改善前)
1. 您的性別
男
女
2. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的婚姻狀況
已婚
未婚/離異/喪偶
6. 住院期間是否有專人陪護
有
無
7. 近1年內(nèi)是否發(fā)生過跌倒
是
否
8. 您主要患有以下哪些疾病
高血壓
糖尿病
腦血管疾病
骨關(guān)節(jié)疾病
其他
無
9. 您是否堅持穿防滑的鞋子,不穿拖鞋走路?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
10. 起床或站立時,您是否會動作緩慢,并在床邊坐一會兒?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
11. 當(dāng)您感到頭暈、眼花或無力時,會立即坐下/躺下并呼叫護士嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
12. 您使用衛(wèi)生間時會扶穩(wěn)把手嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
13. 在無人看護時,您會避免獨自下床活動嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
14. 您清楚您服用的某些藥物可能會導(dǎo)致頭暈嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
15. 夜間下床時,您會先打開地?zé)艋虼差^燈嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
16. 您是否感到雙腿無力,站起或行走困難?
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
17. 您走路時是否感到不穩(wěn),害怕摔倒?
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
18. 您的年齡段:
41~50
51~60
60-65
65-70
70-80
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