膽堿能性蕁麻疹疾病活動度評分(CholUAS7)
該問卷用于記錄過去7天內(nèi)膽堿能性蕁麻疹癥狀,每天填寫一次,共7天,用于評估疾病活動度。
第1天
1. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
2. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
3. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第2天
4. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
5. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
6. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第3天
7. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
8. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
9. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第4天
10. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
11. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
12. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第5天
13. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
14. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
15. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第6天
16. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
17. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
18. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
第7天
19. 過去24小時,你是否進行了可能誘發(fā)蕁麻疹的活動(如運動、出汗、熱環(huán)境等)?
0 = 沒有
1 = 有,輕度
2 = 有,中度
3 = 有,重度
20. 過去24小時,你是否出現(xiàn)蕁麻疹風團?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
21. 過去24小時,你是否出現(xiàn)瘙癢?
0 = 沒有
1 = 輕度
2 = 中度
3 = 重度
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