身體代謝評估表

1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的性別
4. 您的身高（厘米）
5. 您的當(dāng)前體重（公斤）
6. 您的目標(biāo)體重（公斤）
7. 您的腰圍：___ cm 
8. 您的血壓、血糖、血脂情況
  • 正常
  • 偏高
  • 偏低
血壓
血糖
血脂
9. 您是否有以下慢性病
10. 正在吃的藥或保健品
腸道健康狀況調(diào)查
11. 您每天的大便次數(shù)
12. 您的排便規(guī)律嗎
13. 您的排便感受
14. 您的小便情況
15. 您是否有口臭、舌苔厚、臉上長痘的情況
身體循環(huán)與體型狀況調(diào)查
16. 您是否容易水腫
17. 您的身體是否容易沉重、乏力
18. 您更怕冷還是怕熱
代謝與減肥狀況調(diào)查
19. 您屬于哪種體質(zhì)
20. 您的基礎(chǔ)代謝自測情況
21. 您的減肥歷史
22. 您現(xiàn)在最難瘦的部位
23. 您的月經(jīng)情況（女性填寫）：周期：___天 量：___ 痛經(jīng)：___
飲食習(xí)慣調(diào)查
24. 您一天的進(jìn)餐次數(shù)是否規(guī)律
25. 您最愛吃的食物類型
26. 您的喝水習(xí)慣
運(yùn)動與作息習(xí)慣調(diào)查
27. 您的工作性質(zhì)
28. 您的運(yùn)動頻率
29. 您的睡覺時間：___ 起床時間：___
30. 您的睡眠質(zhì)量
減肥意愿調(diào)查
31. 您能接受控制飲食嗎
32. 您能接受運(yùn)動嗎
減肥方法與效果調(diào)查
33. 您嘗試過哪些減肥方法？
34. 您通過上述減肥方法最多瘦了多少公斤？
35. 停止減肥后，您的體重反彈了多少公斤？
36. 您認(rèn)為減肥失敗的主要原因是什么？
37. 您對以下減肥相關(guān)說法的認(rèn)同程度
  • 非常不認(rèn)同
  • 不認(rèn)同
  • 一般
  • 認(rèn)同
  • 非常認(rèn)同
減肥需要快速見效
減肥應(yīng)該以健康為前提
體重反彈是正常現(xiàn)象
減肥成功后可以恢復(fù)以前的飲食習(xí)慣
運(yùn)動比飲食控制對減肥更重要
遺傳因素對體重影響很大
38. 您的期望：___個月瘦___斤
39. 您對減肥還有其他要求或期望嗎
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