2型糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問卷
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
30~40
41~50
51~60
60~65
3. 文化程度：
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4. 婚姻狀況：
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 居住情況：
獨(dú)居
與家人同住
養(yǎng)老院/其他機(jī)構(gòu)
6. 醫(yī)療付費(fèi)方式：口城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？诼毠めt(yī)保口商業(yè)保險(xiǎn)口自費(fèi)口其他單選題
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
商業(yè)保險(xiǎn)
自費(fèi)
其他
7. 確診2型糖尿病時(shí)長：
8. 目前降糖治療方案：
口服降糖藥
皮下注射胰島素
飲食＋運(yùn)動(dòng)干預(yù)
其他
9. 是否出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：
是
否
10. 近1年是否參加過糖尿病專項(xiàng)健康教育課程：
是
否
11. 是否有固定的糖尿病?？齐S訪/復(fù)診
是
否
12. 按照醫(yī)生/營養(yǎng)師建議的飲食計(jì)劃進(jìn)餐
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
13. 主動(dòng)避免吃高糖、高脂的食物
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
14. 進(jìn)行累計(jì)時(shí)長≥30分鐘的體育鍛煉
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
15. 避免連續(xù)2天及以上不做運(yùn)動(dòng)
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
16. 按醫(yī)囑完成自我血糖檢測
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
17. 根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整飲食/運(yùn)動(dòng)方案
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
18. 檢查雙腳是否有傷口、紅腫、破潰等異常
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
19. 做好足部清潔、保濕等日常護(hù)理
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
20. 嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥/注射胰島素
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
21. 不擅自增減降糖藥物/胰島素的劑量
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
22. 做到戒煙/不吸煙（非吸煙者直接選7分）
從未做到0分
0
1
2
3
4
5
6
7
每天都做到7分
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