橋本項(xiàng)目情況采集B（初篩）
1. 您的姓名（真實(shí)姓名）：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的民族
4. 您的年齡
5. 您的居住地
北京
銅川
6. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
離婚
喪偶
7. 您的教育水平
小學(xué)教育
中學(xué)教育（含初中、高中等）
高等教育（大專及以上）
8. 您的收入水平
＜2500
2500-6000
＞6000
9. 您的身高（cm）
10. 您的體重（kg）
11. 您是否使用過藥物治療甲狀腺相關(guān)疾?。咳鐑?yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉）、雷替斯、甲巰咪唑等
是
否
12. 如使用過甲狀腺相關(guān)藥物，請(qǐng)具體說(shuō)明使用原因、服藥名稱及劑量及使用時(shí)間
13. 您既往有過藥物治療其他疾病的情況嗎？
是
否
14. 如有，請(qǐng)說(shuō)明診斷的疾病、診斷時(shí)間及相應(yīng)藥物使用情況。
15. 頸前腫大
無(wú)
外觀無(wú)腫大，觸診可觸及
外觀既能看到，也能觸及，但不超過胸鎖乳突肌
甲狀腺腫超過胸鎖乳突肌
16. 倦怠乏力
無(wú)
精神不振，可堅(jiān)持體力勞動(dòng)
精神疲乏，勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)
精神極度疲乏，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)
17. 情緒急躁
無(wú)
有時(shí)情緒不穩(wěn)，煩躁發(fā)怒
易煩躁發(fā)怒，多數(shù)能控制
經(jīng)常煩躁發(fā)怒，難以自我控制
18. 口干
無(wú)
口微干
口干少津
口干時(shí)常飲水
19. 口苦
無(wú)
晨起口苦
口苦而澀
口苦食不知味
20. 失眠
無(wú)
睡眠稍有減少
寐少（3-4小時(shí)），多夢(mèng)
不能入睡或整夜不眠
21. 食欲減退
無(wú)
食欲較差，食量減少低于1/3
食欲不佳，食量減少1/3以上
不欲進(jìn)食，食量減少1/2
22. 便秘
無(wú)
大便干，每日一行
大便秘結(jié)，兩日一行
大便艱難，數(shù)日一行
23. 燥熱汗出
無(wú)
偶有燥熱，偶有汗出多
經(jīng)常燥熱，經(jīng)常汗多
心煩，怕熱，汗出常濕衣襟
24. 胸悶氣短
無(wú)
輕微胸悶，一般活動(dòng)后氣短
胸悶明顯，有時(shí)嘆息樣呼吸，稍活動(dòng)后氣短
胸悶如窒，嘆息不止，平素不活動(dòng)亦感氣短
25. 下肢水腫
無(wú)
下肢水腫，按之微陷
下肢水腫，按之凹陷
下肢水腫，按之沒指
關(guān)于您的甲狀腺疾病如何影響您的日常生活。請(qǐng)回答每道問題并且在最恰當(dāng)?shù)拇鸢干献鰳?biāo)記。如果您不確定應(yīng)該如何作答，請(qǐng)盡量給出最恰當(dāng)?shù)拇鸢?。?qǐng)根據(jù)自己在過去四個(gè)星期里的整體感覺來(lái)回答以下問題:
26. 1a.頸部有腫脹的感覺嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
27. 1c.咽部里有壓迫感嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
28. 1h.吞咽食物時(shí)感到不適嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
29. 1l.手顫抖嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
30. 1m.容易出汗嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
31. 1n.心悸（心率增快）嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
32. 1q.怕冷嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
33. 1t.胃部/腸胃不適（胃脹、反酸惡心、大便次數(shù)增多或腹瀉等）嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
34. 1w.眼睛干澀或有異物感嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
35. 1x.有視力下降嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
36. 1bb.對(duì)光敏感（怕光）嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
37. 1cc.手或腳腫脹嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
38. 1dd.皮膚干燥嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
39. 1ee.皮膚發(fā)癢嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
40. 2a.容易疲乏嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
41. 2c.做任何事情毫無(wú)動(dòng)力嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
42. 3b.感到精力充沛嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
43. 4a.有記憶力下降嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
44. 4b.有思維緩慢或思維不清的現(xiàn)象嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
45. 4f.容易注意力不集中嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
46. 5b.感到害怕或焦慮嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
47. 5c.感到緊張嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
48. 5e.常感到不安嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
49. 6a.感到悲傷嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
50. 6e.感到郁悶或沮喪嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
51. 6g.對(duì)自己有信心嗎 ?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
52. 7c.經(jīng)常感覺有壓力嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
53. 7d.情緒容易波動(dòng)嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
54. 7h.感覺生活盡在掌握之中嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
55. 8a.難以與他人（家人、配偶、孩子、朋友等）共處嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
56. 8b.感覺自己是別人的負(fù)擔(dān)嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
57. 8c.容易與他人產(chǎn)生矛盾嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
58. 9a.在管理日常生活方面有困難嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
59. 9c.難以融入周圍生活嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
60. 9e.感到一切事情都需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)完成?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
61. 11a.甲狀腺疾病是否已經(jīng)影響到您的外貌（如:頸部腫脹、眼睛變化、體重變化）嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
62. 11d.被人注視感到很困擾嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
63. 11e.甲狀腺疾病有影響您的穿著嗎?
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
64. 12.您的甲狀腺疾病是否對(duì)您的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響
1.完全沒有
2.有一點(diǎn)
3.有些
4.多一點(diǎn)
5.很多
65. 在過去的四個(gè)星期里您是否有以下感覺
非常不同意
比較不同意
稍微不同意
同意
稍微同意
比較同意
非常同意
1.當(dāng)我疲憊的時(shí)候，我的積極性會(huì)下降
2.運(yùn)動(dòng)使我疲勞
3.我很容易感到疲勞
4.疲勞會(huì)影響到我的軀體活動(dòng)
5.疲勞經(jīng)常給我?guī)?lái)困擾
6.疲勞使我不能進(jìn)行持續(xù)體力活動(dòng)
7.疲勞影響我履行某些職責(zé)和任務(wù)
8.疲勞是我最嚴(yán)重的三個(gè)癥狀之一
9.疲勞影響了我的工作、家庭或社交生活
66. 入睡困難
沒有
主訴有入睡困難，上床半小時(shí)后仍不能入睡。要注意平時(shí)病人入睡的時(shí)間
主訴每晚均有入睡困難
67. 睡眠不深
沒有
睡眠淺，多惡夢(mèng)
半夜晚12點(diǎn)鐘以前曾醒來(lái)不包括上廁所
68. 早醒
沒有
有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡應(yīng)排除平時(shí)的習(xí)慣
早醒后無(wú)法重新入睡
69. 對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣
沒有
輕度
感到?jīng)]精打彩，猶豫不決，不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)
活動(dòng)時(shí)間減少或成效下降
因目前的疾病而停止工作
70. 思維和言語(yǔ)緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退
沒有
輕度
明顯
進(jìn)行困難
71. 是否有口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗
沒有
輕度
中度，有肯定的上述癥狀
重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理
嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)
72. 胃腸道癥狀
沒有
食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食
進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥
73. 全身癥狀:四肢，背部或頸部沉重感，背痛，頭痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
沒有
輕度
中度
重度
極重度
74. 有性欲減退，月經(jīng)紊亂等癥狀嗎？
沒有
輕度
重度
75. 自知力
沒有
對(duì)身體健康關(guān)注，是因?yàn)榛锸程?環(huán)境問題-工作過忙-病毒感染或需要休息
反復(fù)考慮健康問題
76. 體重減輕
沒有
患者訴述可能有體重減輕
肯定體重減輕
77. 癥狀在早晨或傍晚加重(早上變化評(píng)早上，晚上變化評(píng)晚上)
早晨傍晚無(wú)區(qū)別
早晨輕度加重
傍晚輕度加重
早晨嚴(yán)重加重
傍晚嚴(yán)重加重
78. 是否有強(qiáng)迫癥狀指強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為
沒有
有
79. 能力減退感
沒有
需鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰才能完成病室日常事務(wù)或個(gè)人衛(wèi)生
80. 懷疑“情況是否會(huì)好轉(zhuǎn)”
沒有
有時(shí)，但解釋后能接受
持續(xù)感到，但解釋后能接受
對(duì)未來(lái)感到灰心、悲觀和失望，解釋后不能解除
81. 認(rèn)為自己不如他人
沒有
有時(shí)
82. 責(zé)備自己，感到自己已連累他人，或反復(fù)思考以往的過失和錯(cuò)誤
沒有
有時(shí)
83. 覺得活著沒有意義
沒有
有時(shí)
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