頭痛日記
您的頭痛日記用于記錄與頭痛有關(guān)的所有癥狀。請盡量保證準(zhǔn)確性、完整性。您的頭痛日記有助于您的醫(yī)生制定出正確的治療策略。
1. 你的名字?
2. 是否整天頭痛?
是
否
3. 頭痛持續(xù)時間?
少于半小時
一個小時
一個半小時
兩小時以上
4. 頭痛是否有先兆?
無
視覺先兆
其他先兆
5. 頭痛部位?
右側(cè)為主
左側(cè)為主
雙側(cè)頭痛
頭頂
后枕
前額
全頭
6. 頭痛性質(zhì)?
搏動性
脹痛
緊縮/壓迫性
針刺樣痛
其他
7. 伴隨癥狀?
惡心
嘔吐
畏光
怕吵
其他
無
8. 頭痛程度?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 日?;顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉羌又仡^痛)?
是
否
10. 頭痛時是否希望能躺下休息?
是
否
11. 頭痛時日常活動能力是否受損?
是
否
12. 使用止痛藥物名稱:_________ 服用量:_________
13. 服止痛藥后2小時的頭痛情況?
頭痛消失
頭痛緩解
頭痛無變化
14. 服止痛藥物后2小時日?;顒幽芰謴?fù)情況?
未恢復(fù)
基本恢復(fù)
15. 使用其他藥物名稱:_________ 服用量:_________
16. 不良反應(yīng)
有
無
17. 身體其他不適情況
有
無
關(guān)閉
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