老年高血壓患者一般資料調(diào)查表
1. 一、人口學(xué)資料
1.性別【單選題】
男
女
2. 年齡（歲）【單選題】
60~69
70~79
≥80
3. 文化程度【單選題】
文盲
小學(xué)
初中
高中及以上
4. 職業(yè)【單選題】
離退休
農(nóng)民
個(gè)體
無業(yè)
?其他
5. 婚姻狀況【單選題】
已婚
喪偶
離異
未婚
6. 居住地【單選題】
城市社區(qū)
農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)
7. 二、疾病相關(guān)情況
1.高血壓病程（年）【單選題】
＜5
5~9
≥10
8. 本次測(cè)量收縮壓（mmHg）【單行填空題】
9. 本次測(cè)量舒張壓（mmHg）【單行填空題】
10. 合并其他慢性疾病
無
糖尿病
冠心病
腦卒中
腎病
其他
11. 有無高血壓家族史【單選題】
有
無
12. 血壓控制情況（近3個(gè)月）【單選題】
良好（血壓穩(wěn)定在正常范圍）
一般（偶爾偏高，無明顯不適）
較差（頻繁偏高，有頭暈/頭痛等不適）
13. 確診高血壓后是否接受過專業(yè)健康指導(dǎo)【單選題】
是
否
14. 近3個(gè)月是否發(fā)生高血壓急癥/亞急癥【單選題】
是
否
15. 三、藥物相關(guān)情況
1.目前服用降壓藥物種類【單選題】
單種
2種
3種及以上
16. 每日服藥次數(shù)【單選題】
1次
2次
3次及以上
17. 固定服藥時(shí)間【單選題】
晨起空腹
早飯后
午飯后
晚飯后
睡前
無固定時(shí)間
18. 服用降壓藥物是否出現(xiàn)不良反應(yīng)【單選題】
無
有【填空題：頭暈/乏力/水腫/干咳/其他】
19. 是否清楚知曉醫(yī)生的用藥指導(dǎo)（劑量/時(shí)間/注意事項(xiàng)）【單選題】
完全清楚
部分清楚
不清楚
20. 四、經(jīng)濟(jì)狀況
1.個(gè)人月收入（元）【單選題】
＜1000
1000~3000
3001~5000
＞5000
無收入
21. 醫(yī)保類型【單選題】
職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
新農(nóng)合
無醫(yī)保
22. 服用降壓藥物是否存在經(jīng)濟(jì)壓力【單選題】
有
無
23. 五、社會(huì)支持
1.居住情況【單選題】
獨(dú)居
與家人同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
24. 家庭支持程度（服藥/復(fù)診/健康管理）【單選題】
非常好
較好
一般
較差
25. 近6個(gè)月定期復(fù)診頻率【單選題】
每月1次
3個(gè)月1次
6個(gè)月1次
未復(fù)診
26. 是否接受過社區(qū)護(hù)理干預(yù)（上門隨訪/健康講座/用藥指導(dǎo)）【單選題】
是
否
27. 對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度【單選題】
非常滿意
滿意
一般
不滿意
28. 六、健康行為
1.吸煙史【單選題】
無
有【填空題：每日____支，煙齡____年】
已戒煙【填空題：戒煙____年】
29. 飲酒史【單選題】
無
有【填空題：每周____次，每次飲酒量____】
已戒酒【填空題：戒酒____年】
30. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)【單選題】
無
有【填空題：每周____次，每次____分鐘，運(yùn)動(dòng)類型____】
31. 飲食是否低鹽【單選題】
嚴(yán)格低鹽
偶爾低鹽
無低鹽意識(shí)
32. 血壓自我監(jiān)測(cè)頻率【單選題】
每日1次
每周2~3次
每月1次
從未監(jiān)測(cè)
33. 健康知識(shí)獲取渠道
醫(yī)生/護(hù)士指導(dǎo)
社區(qū)健康講座
電視/廣播
手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)
家人/朋友
宣傳手冊(cè)
其他
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