干眼[復(fù)制]

本問卷用于評(píng)估過(guò)去一周眼表健康相關(guān)情況，請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)感受填寫：回憶過(guò)去 7 天內(nèi)的實(shí)際體驗(yàn)，針對(duì)每個(gè)具體條目，在符合自身情況的選項(xiàng)打 “√”
基礎(chǔ)信息收集
受試者編號(hào)（請(qǐng)研究人員填寫）
您的性別：
女性的不同生理階段（如更年期）是干眼評(píng)估的參考因素之一。請(qǐng)問您目前的生理階段是：
您的年齡：
您的學(xué)歷：
您的BMI：
身高（cm）
體重（kg）
您是否患有系統(tǒng)性疾?。?/legend>
您是否患有以下自身免疫性疾??？
您是否患有以下內(nèi)分泌疾??？
您是否患有以下疼痛類疾?。?/legend>
您是否有經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的精神類疾??？
您是否有在長(zhǎng)期使用藥物：
您是否受以下疾病困擾：
您是否有在長(zhǎng)期使用藥物：
您是否做過(guò)眼部手術(shù)？
OSDI-6評(píng)估量表
干眼癥狀的快速評(píng)估問卷

在過(guò)去一個(gè)月中，您是否因以下情況而感到眼部不適？

  • 全部時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
有風(fēng)的環(huán)境
低濕度（干燥）環(huán)境或地區(qū)

在過(guò)去一個(gè)月中，眼部問題是否限制了您在日常生活中以下活動(dòng)？

  • 全部時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
夜間開車或乘車
看電視，或其他類似活動(dòng)

在過(guò)去一個(gè)月中，您是否在某天經(jīng)歷過(guò)以下任何情況？

  • 始終
  • 大部分時(shí)間
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
眼睛對(duì)光敏感
（兩次）眨眼間視力模糊？
生活方式評(píng)估量表
您的日常習(xí)慣：
平均每日睡眠時(shí)長(zhǎng)
0
20
每天面對(duì)屏幕（手機(jī)、電腦、電視等）的時(shí)長(zhǎng)
0
20
過(guò)去一周總體睡眠質(zhì)量如何？
過(guò)去一周，每日平均步數(shù)：
過(guò)去一周，工作日您每天有多少時(shí)間是坐著的？
您每周進(jìn)行的中-高強(qiáng)度的身體活動(dòng)的累計(jì)時(shí)間約為：（注：如搬重物、騎單車、健身、打球等）
平時(shí)是否有下列習(xí)慣：
您佩戴角膜接觸鏡的頻率是：
您化眼妝的頻率是：
您喝咖啡的量大概為：
您吸煙的量約為
您平均每周飲用多少個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯的酒精飲料？【注：1個(gè)‘標(biāo)準(zhǔn)杯’相當(dāng)于：啤酒約250毫升（半瓶），葡萄酒約100毫升（一小杯），白酒約30毫升（約等于半兩）】
您食用高脂食物（如油炸食品、肥肉、奶油制品等）的頻率是？
結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒作出符合自己情況的選擇
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 沒有
感到焦慮
抑郁情緒
您的壓力水平為
沒壓力(0)
壓力巨大(10)
眼部評(píng)估
您的眼干癥狀在一天中什么時(shí)候最嚴(yán)重？
眼部是否感到以下不適
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 從不
眼睛有分泌物
眼睛瘙癢
視力下降
眼部疼痛
單眼癥狀比另一只眼嚴(yán)重許多
您眼睛分泌物性狀如何？
PHQ-9
干眼相關(guān)的情緒快速評(píng)估

在過(guò)去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

  • 幾乎每天
  • 一半以上時(shí)間
  • 有幾天
  • 沒有
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落, 沮喪或絕望
入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對(duì)事物專注有困難，例如看書或看電視時(shí)
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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