胸外科術(shù)后情況調(diào)查問卷

親愛的病友:
這份問卷是為了了解您術(shù)后的疼痛、活動功能、情緒和恢復(fù)情況，幫我們更好地改進(jìn)服務(wù)。您的信息會嚴(yán)格保密，按實際情況填就好——選選項打“?”，填空處寫具體內(nèi)容。有不懂的地方，隨時問醫(yī)護(hù)人員，感謝您的配合！
一、基本信息
1. 1. 患者姓名:_______ 診斷:_______
2. 2.?年齡:____歲
性別:
婚姻狀況:
5. 3. 身高:____cm       體重:____kg 
4. 文化程度:
7. 5. 手術(shù)日期:____年___月___日
8. 6. 病理類型:_______
二、手術(shù)信息
1. 您做的手術(shù)類型
2. 手術(shù)方式:
3.?麻醉方式:
三、術(shù)后疼痛（0-10分，0表示無痛，10表示劇烈疼痛）
12. 疼痛打分:
過去24小時:最痛___分、最微___分、平均___分；
現(xiàn)在疼痛:___分；
術(shù)后6小時不活動痛:___分；
24小時不活動痛:___分；
48小時不活動痛:___分；
術(shù)后24小時活動/咳嗽最痛:___分。
四、身邊人的支持情況
1. 親密朋友數(shù)量:
2.居住情況:
3. 鄰居對您:
4.同事對您:
家庭支持程度
夫妻/戀人
父母
兒女
兄弟姐妹
其他（如嫂子）
5. 遇困難時，經(jīng)濟(jì)/實際幫助來源（可多選）:
6. 遇困難時，安慰關(guān)心來源（可多選）:
7.?有煩惱時:
8.?遇困難會求助嗎?
9.?參加團(tuán)體活動（黨團(tuán)、工會等）:
五、疼痛時的信心與情緒
（一）疼痛信心評分（評分盡管有痛，對做這些事的信心，0=完全沒信心，6=完全有信心）
（1）對事物有興趣:
（2）做家事（打掃、洗碗）:
（3）和家人朋友來往:
（4）應(yīng)對疼痛:
（5）做工作（家務(wù)、上班）:
（6）做喜歡的事（愛好、休閑）:
（7）不吃止痛藥忍痛
（8）完成人生目標(biāo):
（9）正常生活:
（10）慢慢變有活力:
（二）情緒評分（最近情緒）
1. 覺得緊張
2. 對往事有興趣
3. 覺得害怕
4. 能開懷大笑
5. 心里有煩惱
6. 心情愉快
7. 能放松坐著
8. 對外表有興趣
9. 寢食難安
10. 對事物積極
11. 恐懼慌張
12. 情緒不低落
13. 怕內(nèi)臟有問題
14. 能欣賞書/電視
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