乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素分析
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1. 姓名
2. 年齡:
35歲及以下
36~45歲
46~55歲
55~65歲
65歲及以上
3. 文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 職業(yè):
在職
退休
無業(yè)
其他
6. 家庭月收入:
<3000元
3001~5000元
5001~8000
8001~12000
>12000
7. 醫(yī)保類型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)醫(yī)保
其他
8. 居住情況
與配偶/子女同住
獨居
與父母同住
其他
9. 手術(shù)時間
≤6個月
7~12個月
1~3年
3~5年
≥5年
10. 手術(shù)方式
乳腺癌改良根治術(shù)
保乳手術(shù)
乳房重建術(shù)
其他
11. 病理分型
浸潤性導(dǎo)管癌
浸潤性小葉癌
導(dǎo)管內(nèi)癌
其他
12. 病理分期(TNM分期)
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
13. 術(shù)后輔助治療
放療
化療
內(nèi)分泌治療
靶向治療
免疫治療
無輔助治療
其他
14. 是否存在術(shù)后并發(fā)癥
是
否
15. 目前體力狀況(ECOG評分)
0分(活動能力完全正常)
1分(能自由行走)
2分(活動受限)
3分(生活不能自理)
4分(臥床不起)
16. 生理狀況
A.一點也不
B.有一點
C.有些
D.相當
E.非常
1. 感到精力不濟
2. 感到惡心
3. 因身體不好滿足不了家庭的需要
4. 感到疼痛
5. 治療的副作用讓人覺得不舒服
6. 感到虛弱
7. 不得不臥床
17. 社會家庭情況
A.一點也不
B.有一點
C.有些
D.相當
E.非常
1. 和朋友們很親近
2. 從精神上得到家人的支持
3. 得到了朋友的支持
4. 家人已能正視自身患病這一事實
5. 對與家庭關(guān)于病情的交流感到滿意
6. 與配偶(或給予主要支持的人)很親近
7. 對自己的性生活感到滿意
18. 情感狀況
A.一點也不
B.有一點
C.有些
D.相當
E.非常
1. 感到悲傷
2. 為自己能夠這樣對待疾病感到自豪
3. 在與疾病的抗爭中,越來越感到失望
4. 感到緊張
5. 擔心可能會去世
6. 擔心自己的病情會更糟
19. 功能狀況
A.一點也不
B.有一點
C.有些
D.相當
E.非常
1. 能夠工作(包括家里的工作)
2. 自己的工作(包括家里的工作)令人有成就感
3. 能夠享受生活
4. 能接受自身的疾病
5. 睡得很好
6. 依然進行過去常做的休閑運動
7. 對現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意
20. 附加關(guān)注
A.一點也不
B.有一點
C.有些
D.相當
E.非常
1. 感到氣短
2. 由于疾病,在意自己的穿著打扮
3. 一只或兩只胳膊腫脹無力
4. 感到在性方面有吸引力
5. 感到受困的困擾
6. 擔心家里其他人有一天會得和自己一樣的疾病
7. 擔心緊張對自身的疾病造成的影響
8. 體重的變化使人煩惱
9. 仍然感到像一個女人
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