2型糖尿病患者自我管理行為調(diào)查問卷

第一部分：知情同意書

尊敬的先生/女士：

您好！我是河南大學護理學院的學生，正在進行一項關于2型糖尿病患者自我管理行為的調(diào)查研究，旨在了解您的疾病管理情況及其影響因素，為改進護理服務提供參考。

本問卷采用匿名方式填寫，所有資料僅用于學術研究，絕對保密，請您放心作答。您的參與是完全自愿的，回答無對錯之分，請根據(jù)您的真實情況填寫。

衷心感謝您的支持與配合！

第二部分：一般資料調(diào)查表

請根據(jù)您的實際情況，在橫線上填寫或在相應選項上打“√”。

1. 1. 您的年齡:______周歲
2. 您的性別:
3.您的職業(yè)：
4. 您的文化程度:
5. 您的婚姻狀況:
6. 您的月收入:
7. 您的居住地:
8.您是否有商業(yè)保險
9. 您被診斷為2型糖尿病的年限:
10.您目前是否有糖尿病并發(fā)癥：
您有以下哪些并發(fā)癥：（多選）
11.您目前合并其他疾病的數(shù)量：
12. 您目前的治療方案:

第三部分：糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）

下面的問題是了解您在過去7天里，有多少天做到了以下事情。請根據(jù)您的實際情況，在相應的數(shù)字上打“√”。

  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
在過去7天里，你有幾天遵從了糖尿病飲食？
在過去1個月里，你每周平均有幾天遵從了糖尿病飲食？
在過去7天里，你有幾天食用了5種以上的水果和蔬菜？
在過去7天里，你有幾天食用了高脂肪的食物（如牛肉、羊肉、全脂乳制品）？
在過去7天里，你有幾天的運動超過30分鐘（連續(xù)活動時間，包括散步）？
除了做家務或工作，在過去7天里，你有幾天參加了一些特殊的鍛煉項目（如游泳、散步、慢跑、騎自行車）？
在過去的7天里，你有幾天測量了血糖？
在過去7天里，你有幾天是按照醫(yī)護人員建議的測血糖次數(shù)對自己進行了血糖監(jiān)測？
在過去7天里，你有幾天檢查了自己的雙足（有無破損、潰爛、發(fā)黑等異常）？
在過去7天里，你有幾天對鞋子的里面進行了檢查？
在過去7天里，你抽過煙嗎？
第四部分：糖尿病授權簡化量表（DES-SF）
下面的問題是了解您在照顧糖尿病時的心理感受。請根據(jù)您的實際情況，選擇最符合您想法的選項。
  • 十分不同意
  • 有些不同意
  • 很難說
  • 有些同意
  • 十分同意
在照顧我的糖尿病時，我清楚自己在哪些方面做得不夠好（例如，在飲食控制、體育鍛煉、用藥、監(jiān)測血糖等方面）。
我能夠將控制糖尿病的目標變成行得通的具體計劃。
為了實現(xiàn)控制糖尿病的目標，我會嘗試不同的辦法克服所遇到的困難。
面對患糖尿病這一事實，我仍能想辦法保持樂觀心態(tài)。
我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力。
在需要的時候，我會尋求幫助和支持以更好地照顧自己的糖尿病。
我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么（如為了長壽、減輕家庭負擔、看到孫子結婚等）。
我對于自己有充分的了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病。

第五部分：社會支持評定量表（SSRS）

下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況填寫。

1. 您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2. 近一年來您:
3. 您與鄰居:
4. 您與同事:
5.從家庭成員得到的支持和照顧（請在每行相應的方框內(nèi)打“√”）
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有（可多選）:
7. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有（可多選）:
8. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
9. 您遇到煩惱時的求助方式:
10. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:
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