ZHCJ26002408001-問卷
姓名
受試者編號
你的年齡
您在現(xiàn)居地居住時長為？(整數(shù)）
您的身高（CM）：
您的體重（KG）：
您的生理周期？
非常規(guī)律（周期在21-35天之間，波動很?。?/label>
比較規(guī)律 (不管什么時候來一年會有12次）
不規(guī)律
非常不規(guī)律
完全無法預(yù)測
已閉經(jīng)
您的膚質(zhì)為？
油性肌膚：臉部油脂分泌旺盛，臉部泛油光，毛孔粗大，鼻翼有黑頭，容易長痘。皮膚表面不光滑，膚色暗黃。皮膚彈性較好，不易衰老。
干性肌膚：皮脂分泌少，皮膚細膩，毛孔較小，膚質(zhì)比較干燥。膚色白皙，缺少光澤，易敏感。易產(chǎn)生皺紋，皮屑和斑點。
中性肌膚：皮膚水油平衡，皮膚酸堿度適中，皮膚白皙光滑、細嫩緊致，紅潤有光，毛孔細。
混合性肌膚：在面部T 區(qū)(額、鼻、口、下頜)呈油性，其余部位呈干性。
敏感性肌膚：角質(zhì)層較薄，皮膚脆弱敏感，面部遇冷遇熱容易發(fā)紅，易有紅血絲，易過敏產(chǎn)生丘疹、紅腫等。易過敏，易曬傷。換季易出現(xiàn)皮膚問題，如紅、腫、刺、癢、痛和脫皮、脫水等現(xiàn)象。
您的臉上，是否容易出現(xiàn)痘痘？
基本不出現(xiàn)
偶爾、不定期出現(xiàn)
周期性的出現(xiàn)
經(jīng)常出現(xiàn)
您認為您現(xiàn)在的皮膚狀態(tài)好不好?
好
不好
您使用的化粧品不合適、面部皮膚狀態(tài)會不好嗎？
1次都沒有
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會不好
周期性會不好
經(jīng)常會不好
您換季時，面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
您月經(jīng)周期時，面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
您睡眠不足時， 面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
您飲食習(xí)慣紊亂時， 面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
當(dāng)激素失調(diào)時，臉部皮膚狀態(tài)會變差嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
隨著皮膚老化（年齡增大），面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
具體原因不明，面部皮膚狀態(tài)會變壞嗎？
從不
過去有，現(xiàn)在沒有
偶爾會變壞
周期性變壞
經(jīng)常會變壞
標題
1 皮膚干燥、粗糙，起皮等
2 肌膚發(fā)癢，緊繃
3 易泛紅，潮紅，紅斑
4 紅血絲，玫瑰痤瘡等
5 易發(fā)炎，紅腫等
6 丘疹，痘痘
7 出油，油光，油膩
8 皮膚暗沉無光澤
9 色斑，雀斑
10 膚色不均
11 瘢痕,痘印
12 皮膚凹凸不平
13 皮膚紋理紊亂
14 黑頭,毛孔堵塞
15 毛孔粗大
16 出現(xiàn)干紋細紋
17 皮膚松弛
18 無彈性
19 敏感肌
20 過敏性皮膚炎
21 其他_____（請具體描述）
22 無
現(xiàn)在，您的最大的皮膚問題是什么？
1 皮膚干燥、粗糙，起皮等
2 肌膚發(fā)癢，緊繃
3 易泛紅，潮紅，紅斑
4 紅血絲，玫瑰痤瘡等
5 易發(fā)炎，紅腫等
6 丘疹，痘痘
7 出油，油光，油膩
8 皮膚暗沉無光澤
9 色斑，雀斑
10 膚色不均
11 瘢痕,痘印
12 皮膚凹凸不平
13 皮膚紋理紊亂
14 黑頭,毛孔堵塞
15 毛孔粗大
16 出現(xiàn)干紋細紋
17 皮膚松弛
18 無彈性
19 敏感肌
20 過敏性皮膚炎
21 其他_____（請具體描述）
22 無
導(dǎo)致皮膚煩惱的原因都有哪些？
1 被紫外線照射之后
2 環(huán)境溫度變化或空調(diào)房時或刮風(fēng)時
3 換季
4 空氣干燥
5 在污染嚴重的環(huán)境里( 如粉塵嚴重的房間、沙塵暴的季節(jié)、霧霾嚴重的戶外)
6 花粉、灰塵、室內(nèi)灰塵
7 出汗，出油過多等
8 體質(zhì)變化
9 運動、興奮、緊張時
10 吃辛辣、熱燙、飲酒或其他刺激性的食物時
11 剃毛后
12 月經(jīng)周期變化
13 佩戴金屬飾品( 如項鏈、耳環(huán)、戒指、眼鏡、皮帶、手表等) 部位是
14 使用化妝品不合
15 皮膚干燥
16 熬夜、睡眠不足等生活不規(guī)律時
17 感到焦慮或精神壓力時
18 飲食習(xí)慣不規(guī)律
19 身體免疫力降低
20 帶口罩
21 長時間化妝
22 老化
23 其他（ 請?zhí)顚憽。?/label>
24 沒有特殊狀況
為解決您的皮膚煩惱，您作過一下措施嗎？
1 使用皮膚科的處方藥物
2 使用皮膚科醫(yī)生推薦的護膚品
3 自己購買的市場藥品
4 醫(yī)美
5 美容院
6 藥妝品
7 一般的護膚品
8 注意皮膚護理
9 改善生活習(xí)慣
10 改善飲食
11 不對策
您皮膚的敏感度？
1 不敏感
2 輕度敏感
3 中度敏感
4 重度敏感
您認為皮膚敏感的原因？
1 曾經(jīng)有因化妝品引起的皮膚問題
2 有過敏體質(zhì)（特應(yīng)性皮炎）
3 對化妝品成分（酒精、香料等）敏感
4 容易曬傷?對陽光敏感
5 對摩擦?刺激敏感
6 容易干燥?皮膚粗糙
7 容易長痘痘?粉刺
8 容易過敏
9 容易發(fā)癢?起疙瘩
10 皮膚容易發(fā)紅
11 因身體狀況變化皮膚狀態(tài)變差
12 因環(huán)境變化皮膚狀態(tài)變差
13 因壓力皮膚狀態(tài)變差
14 其他（ ）
15 不清楚
16 不是皮膚敏感
曾因化妝品引起面部皮膚問題嗎？以下哪種情況？
1 卸妝（卸妝產(chǎn)品）
2 潔面產(chǎn)品（潔面乳、潔面皂等）
3 化妝水/保濕水
4 乳液
5 面霜
6 精華液
7 面部精油
8 面膜
9 護理面膜
10 防曬霜
11 粉底
12 眼影/腮紅
13 眼線/睫毛膏/眉筆
14 口紅/唇彩
15 其他（ ）
16 沒有皮膚問題的經(jīng)歷
您臉上是否會不明原因的出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從來不會
2 偶爾會，少于每年 3 次
3 經(jīng)常會，每年 3 － 6 次
4 非常頻繁，大于每年 6 次
環(huán)境溫度變化或空調(diào)房時或刮風(fēng)時面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從來不會
2 偶爾會，很快會恢復(fù)正常
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重
4 每次都會，癥狀較嚴重
在污染嚴重的環(huán)境里( 如粉塵嚴重的房間、沙塵暴的季節(jié)、霧霾嚴重的戶外) 面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從來不會
2 偶爾會，很快會恢復(fù)正常
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重
4 每次都會，癥狀較嚴重
季節(jié)變化時面部是否會出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從來不會;
2 偶爾會，很快會恢復(fù)正常;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
運動、情緒激動、緊張時面部是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 很少;
2 偶爾，但很快就消退了;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
吃辛辣、熱燙、飲酒或其他刺激性的食物時面部是否出現(xiàn)紅斑、潮 紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從來不會;
2 偶爾會，很快會恢復(fù)正常;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
對著鏡子仔細看，面部。
1 沒有紅血絲;
2 有輕微紅血絲，少于面頰 1 /4;
3 有較多紅血絲，約占面頰1/4 －1/2;
4 有大量紅血絲，大于面頰的1/2
您曾因為使用某種化妝品( 如: 潔面產(chǎn)品、保濕霜、美白霜、防曬霜、彩妝、洗發(fā)或者護發(fā)產(chǎn)品等) 出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從不;
2 偶爾，癥狀不明顯;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
月經(jīng)周期變化會引起面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從不;
2 偶爾，癥狀不明顯;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
剃毛后出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從不;
2 偶爾，癥狀不明顯;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
佩戴金屬飾品( 如項鏈、耳環(huán)、戒指、眼鏡、皮帶、手表等) 部位是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀。
1 從不;
2 偶爾，癥狀不明顯;
3 經(jīng)常會，癥狀不嚴重;
4 每次都會，癥狀較嚴重
有無過敏性疾病史( 例如: 哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)。
1 無;
2 有
父母或親兄弟姊妹是否患有過敏性疾病( 例如: 哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)。
1 無;
2 有
面部現(xiàn)在是否患有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮膚病。
1 無;
2 有
使過去3日以內(nèi)，您的臉部有沒有以下癥狀？「0:·沒有感覺」～「10:不能忍受的強度」。將您實際感受程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 刺激
2 刺痛
3 燒熱
4 熱感（發(fā)熱的感覺）
5 緊繃
6 瘙癢
7 疼痛
8 整體不舒服
9 潮熱
10 潮紅
使過去3日以內(nèi)，您的臉部有沒有以下癥狀？「0:·沒有感覺」～「10:不能忍受的強度」。將您實際感受程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 刺激
2 刺痛
3 燒熱
4 熱感（發(fā)熱的感覺）
5 緊繃
6 瘙癢
7 疼痛
8 整體不舒服
9 潮熱
10 潮紅
目前因為職業(yè)或休閑, 1天有4小時以上在室外嗎？
1 不
2 偶爾
3 經(jīng)常
強烈紫外線照射后，你的皮膚狀態(tài)會怎么樣？
1 皮膚非常容易變紅，絕不會變黑
2 容易變紅，之后變得稍微有些黑
3 變紅后總是會變黑
4 不太容易變紅，很快就會變黑
5 很少變紅，非常容易變黑
6 完全不會變紅，但會非常黑
您是否使用防嗮產(chǎn)品的習(xí)慣。
1 不使用
2 偶爾使用
3 僅在強紫外線下使用
4 經(jīng)常使用
5 一年四季都使用
過去一個月之內(nèi)，一般幾點就寢？就寢時間 （AM， PM） 點 分左右
過去一個月之內(nèi)，一般幾點起床？起床時間 （AM， PM） 點 分左右
過去一個月之內(nèi)，實際睡眠時間多少？睡眠時間 1天平均 小時 分
過去一個月之內(nèi)，您的睡眠質(zhì)量？
1 非常不良（如影響日常生活的程度）
2 不良（還可以維持日常生活）
3 好 （不影響日常生活）
4 非常好（白天不困，精力充足）
過去一個月之內(nèi)，您受過精神壓力嗎？
1 是
2 否
過去一個月之內(nèi)，您的狀態(tài)與頻度？ 「0:完全沒有」～「4:總有」，。將您實際狀態(tài)【劃圈】
完全沒有
很少
偶爾有
經(jīng)常有
時時刻刻有
曾因意外事件而心煩意亂？
覺得自己無法控制生活中的重要事情？
感覺緊張和“壓力”？
自己處理個人問題的能力有信心嗎？
您覺得事情進展順利嗎？
覺得自己無法處理所有必須做的事情？
能控制生活中的煩躁情緒嗎？
是否感覺自己掌控一切？
曾經(jīng)因為一些無法控制的事情而生氣？
覺得困難堆積如山而無法克服？
標題
完全無或1次/1個月
1-3次 /1個月
1次 /1星期
2-4次 /1星期
1次 /1天
2-3次 /1天
4＋ 次 /1天
辣椒
蔥蒜
酒精
咖啡
高糖食物（含糖飲料，糖果，蛋糕等）
白米
面條、面包等碳水化合物
披薩，炸雞等洋食
油炸薯條，油條等
黃油
色拉油
加工肉類（香腸，火腿等）
您是否有服用的保健品或健康食品？
1 有
2 無
您是否服用【有助于美容的】保健品或健康食品？
1 有
2 無
請記述您服用的保健品、健康食品的產(chǎn)品名。
您期待化妝品的效果？
1 清潔
2 保濕
3 美白
4 抗皺
5 抗炎、消紅
6 鎮(zhèn)靜、舒緩
7 緊致
8 止癢
9 不期待
您有做過健康或美容方面的咨詢嗎？[單選題]
例: 美容，醫(yī)美，心里，中醫(yī)咨詢等
1 有
2 沒有
通過咨詢最想知道的是什么？
請輸入您現(xiàn)在使用的化妝品品牌及商品名。
1 卸妝油，潔面類( )
2 洗面奶，洗面膏( )
3 化妝水，保濕液( )
4 潤膚露( )
5 面霜( )
6 精華液( )
7 護膚油( )
8 面罩，面膜( )
9 其他( )
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