調(diào)查問卷[復(fù)制]
親愛的同學(xué):你好！
本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，匿名填寫，所有數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況選擇相應(yīng)選項(xiàng)。
所有題目均采用1—5記分方式，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)分值。
一、基本信息
1.性別（單選題）
男
女
2.年齡（填空題）
13
14
15
16
3.年級(jí)（填空題）
初一
初二
初三
4.是否獨(dú)生子女（單選題）
是
否
5.父親文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
6.母親文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
7.父母婚姻狀況（單選題）
已婚（住在一起）
已婚分居
離異
喪偶
8.父親是否外出務(wù)工超過3個(gè)月（單選題）
是
否
9.母親是否外出務(wù)工超過3個(gè)月（單選題）
是
否
10.是否經(jīng)常玩網(wǎng)絡(luò)游戲（單選題）
是
否
11.平均每天游戲時(shí)長（單選題）
從來不玩
30分鐘以內(nèi)
1小時(shí)~2小時(shí)
2小時(shí)以上
第一部分:父子親子關(guān)系（1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是）
1.你和你的父親交談的時(shí)候開放自如嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
2.當(dāng)你向你爸爸表達(dá)情感時(shí)，你感覺舒服自然嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
3.當(dāng)你要和爸爸談話時(shí)，爸爸愿意和你交流嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
4.你爸爸對(duì)你表達(dá)感情或者喜愛的次數(shù)多嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
5.你爸爸對(duì)你真正喜歡的東西了解嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
6.如果你遇到困難，你對(duì)爸爸會(huì)給你幫助的信心大嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
7.如果你需要錢，你向你爸爸要錢時(shí)的感覺舒服嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
8.你爸爸對(duì)你所做的事情真正感興趣嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
9.你感覺自己和爸爸的親密程度高嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
第二部分:母子親子關(guān)系（1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是）
1.你和你的母親交談的時(shí)候開放自如嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
2.當(dāng)你向你媽媽表達(dá)情感時(shí)，你感覺舒服自然嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
3.當(dāng)你要和媽媽談話時(shí)，媽媽愿意和你交流嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
4.你媽媽對(duì)你表達(dá)感情或者喜愛的次數(shù)多嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
5.你媽媽對(duì)你真正喜歡的東西了解嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
6.如果你遇到困難，你對(duì)媽媽會(huì)給你幫助的信心大嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
7.如果你需要錢，你向你媽媽要錢時(shí)的感覺舒服嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
8.你媽媽對(duì)你所做的事情真正感興趣嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
9.你感覺自己和媽媽的親密程度高嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
第三部分:同伴關(guān)系（1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是）
1.你在學(xué)校容易交上新朋友嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
2.當(dāng)你需要時(shí)你總是可以找到別人談話嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
3.你善于和別的同學(xué)一起學(xué)習(xí)嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
4.你會(huì)覺得交新朋友是件容易的事嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
5.你身邊有很多朋友嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
6.你不會(huì)感到孤獨(dú)嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
7.當(dāng)你需要朋友陪伴時(shí)，你能找到人嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
8.你會(huì)覺得很容易讓別的同學(xué)喜歡你嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
9.你沒有沒什么人可以一起玩的時(shí)候嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
10.你和別的同學(xué)相處得好嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
11.你會(huì)感覺到別人很愿意和你一起玩兒?jiǎn)?（單選題）
1
2
3
4
5
12.當(dāng)你需要幫助時(shí)，感覺會(huì)有人愿意幫助你嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
13.你會(huì)和別的同學(xué)合的來嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
1
4.你很少單獨(dú)一個(gè)人待著嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
15.班里的同學(xué)大多都喜歡你嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
16.你很少會(huì)覺得自己沒有任何朋友嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
第四部分:網(wǎng)絡(luò)游戲成癮（1=完全不符合，2=基本不符合，3=一般，4=基本符合，5=完全符合）
1.你是否很在意自己的網(wǎng)絡(luò)游戲行為（比如:你會(huì)回想之前玩過的網(wǎng)絡(luò)游戲或者期望下一次的網(wǎng)絡(luò)游戲活動(dòng)?你認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)游戲已經(jīng)成為你日常生活中的主要活動(dòng)了嗎?）（單選題）
1
2
3
4
5
2.當(dāng)你嘗試減少或者停止網(wǎng)絡(luò)游戲活動(dòng)時(shí)，你是否會(huì)感到更加煩躁、焦慮甚至悲傷?（單選題）
1
2
3
4
5
3.你是否覺得需要花費(fèi)更多的時(shí)間參與網(wǎng)絡(luò)游戲以獲得滿足感和愉悅感?（單選題）
1
2
3
4
5
4.你是否曾經(jīng)試圖控制或者停止你的網(wǎng)絡(luò)游戲活動(dòng)，但最終以失敗而告終?（單選題）
1
2
3
4
5
5.你是否因?yàn)橥婢W(wǎng)絡(luò)游戲而對(duì)以前的愛好和其他娛樂活動(dòng)失去了興趣?（單選題）
1
2
3
4
5
6.當(dāng)你意識(shí)到玩網(wǎng)絡(luò)游戲會(huì)導(dǎo)致你和其他人之間的關(guān)系出現(xiàn)問題時(shí)，你是否還會(huì)繼續(xù)?（單選題）
1
2
3
4
5
7.你是否會(huì)對(duì)家長、朋友及他人撒謊或者隱瞞你的網(wǎng)絡(luò)游戲時(shí)長?（單選題）
1
2
3
4
5
8.你玩網(wǎng)絡(luò)游戲是為了暫時(shí)逃避或者緩解消極情緒（如:無助、內(nèi)疚、焦慮）嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
9.你是否因?yàn)橥婢W(wǎng)絡(luò)游戲而影響或失去重要的人際關(guān)系或?qū)W習(xí)的機(jī)會(huì)?（單選題）
1
2
3
4
5
關(guān)閉
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