學(xué)生心理健康與家庭陪伴情況調(diào)查問卷

本問卷旨在了解學(xué)生的心理健康狀況和家庭陪伴情況，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于相關(guān)研究和幫助提供。請根據(jù)您的真實情況如實填寫，感謝您的配合！
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的學(xué)號
4. 您的年級
請選擇
5. 您的專業(yè)班級
6. 您的家庭結(jié)構(gòu)情況是什么
7. 目前主要監(jiān)護人
8. 你平時主要和誰一起生活
9. 家庭結(jié)構(gòu)情況
10. 你的父母目前是否共同居住在一起
11. 你近期在校表現(xiàn)與心理狀態(tài)
12. 你希望老師如何關(guān)注或幫助你
13. 你日常生活中，主要由哪位家人照顧你
14. 你是否能經(jīng)常見到父母雙方
15. 你的家庭中，是否長期只有一位家長陪伴你
16. 你在成長過程中，主要依靠哪一方家長支持
17. 你是否長期只與父親或母親一方共同生活
18. 你是否有一方家長長期不在身邊生活
19. 提供主要監(jiān)護人的聯(lián)系電話（必填，用于緊急聯(lián)系）
20. 家庭月均總收入大致為
21. 父母是否有外出務(wù)工/長期在外工作的情況
22. 若有外出，主要務(wù)工地點
23. 其他務(wù)工地點
24. 父母每次在外工作一般持續(xù)多久
25. 父母平均多久回家一次
26. 你是否有過父母長期不在身邊、由其他家人照顧的成長經(jīng)歷
27. 若有，該情況主要發(fā)生在哪個階段
28. 這類經(jīng)歷總共大約持續(xù)多久
29. 當(dāng)時主要由誰照顧你
30. 其他照顧人
31. 與在外父母平時溝通情況
32. 主要溝通方式是
33. 你近期在校表現(xiàn)及心理狀態(tài)：
34. 你希望老師對你的關(guān)注程度：
35. 你是否有持續(xù)存在的情緒或身心方面的困擾
36. 有，主要為：___（情緒低落、焦慮、煩躁、睡眠差、注意力不集中等）
37. 曾被專業(yè)人員給出過相關(guān)判斷或名稱（如抑郁、焦慮等）主要為：________
38. 若有上述情況，大概從什么時候開始出現(xiàn)
39. 目前是否在接受相關(guān)幫助或干預(yù)
40. 你認為自己目前的整體狀態(tài)是
41. 近期主要表現(xiàn)有哪些
42. 是否出現(xiàn)過傷害自己、輕生或傷害他人的想法或行為
43. 家長是否了解你的相關(guān)情況
44. 是否與輔導(dǎo)員溝通過此類情況
45. 你希望老師為你提供的支持方式
46. 個人信息增加你的輔導(dǎo)員：——
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