雙胎妊娠入組基線及隨訪 CRF表

為了解您不同孕期的飲食、運動、心理和環(huán)境危險因素暴露情況，特實施此次調(diào)查，非常感謝您的參與，謝謝您的配合。請您根據(jù)您的真實情況認真填寫以下內(nèi)容，不要遺漏。感謝您的配合和支持!

保密承諾：本調(diào)查表只用于本項目研究評估。其中涉及到的任何個人信息， 我們均會嚴格保密，請您放心填寫。

第一部分：基本情況
1. 姓名
2. 年齡
3. 民族
4. 文化程度
5. 職業(yè)
行業(yè)
崗位
6. 個人月收入
7. 身高
8. 孕前體重
9. 配偶身高
10. 配偶體重
11. 目前孕周___
基礎信息摘錄
12. 診療卡號
13. 住院號
14. 常住地___
15. 工作所在地___
16. 本次妊娠是第幾次懷孕
17. 本次妊娠胎數(shù)
18. 末次月經(jīng)日期
19. 既往是否發(fā)生過自然流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育和死胎
20. 具體原因
21. 既往是否曾接受過剖宮產(chǎn)或子宮部位手術
22. 本次妊娠受孕方式
第二部分：國際體力活動量表(IPAQ)
23. 最近7天內(nèi)進行強度略高活動的天數(shù)
24. 強度略高活動的單次時長___
25. 最近7天內(nèi)進行中等強度活動的天數(shù)
26. 中等強度活動的單次時長___
27. 最近7天內(nèi)步行的天數(shù)
28. 步行的單次時長___
29. 最近七天內(nèi)工作日坐著的時間___
第三部分：中國孕婦膳食指南依從性指數(shù)(CDGCI-PW)評分
30. 平均每天吃的食物種類
31. 平均每周吃的食物種類
32. 大豆以外的全谷物和豆類能否占主食攝入量的三分之一以上
33. 每天的主食平均攝入量是否達到200克
34. 平均每天是否吃300克以上的綠葉和有色蔬菜
35. 平均每周喝牛奶及其制品的次數(shù)
36. 平均每周吃大豆和大豆制品的次數(shù)
37. 平均每周吃堅果的次數(shù)
38. 平均每天是否吃130克瘦肉、水產(chǎn)品或雞蛋
39. 平均每周吃動物血液和肝臟的次數(shù)
40. 每天是否吃碘化食鹽
41. 平均每周吃富含碘的海鮮次數(shù)
42. 平均每天飲水量是否達1500毫升
43. 是否經(jīng)常吃高油、高鹽和高糖的食物
44. CDGCI-PW合計得分
第四部分：廣泛性焦慮量表(GAD-7)
根據(jù)最近2周內(nèi)自覺癥狀的最相符發(fā)生頻度進行選擇填寫數(shù)字選項 (沒有=1;有幾天=2;一半以上時間=3;幾乎每天=4)
45. GAD-7量表評分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
感覺緊張、焦慮或憤怒
易被激怒
害怕什么可怕的事情發(fā)生
擔心很多事情
疲勞，坐不住
不能停止或不能控制的擔心
很難放松
46. GAD-7各條目累計計分
第五部分：抑郁癥篩查量表(PHQ-9)
根據(jù)最近2周內(nèi)自覺癥狀的最相符發(fā)生頻度進行選擇，填寫數(shù)字選項 (沒有=1;有幾天=2;一半以上時間=3;幾乎每天=4)
47. PHQ-9量表評分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難，睡不安或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時不能集中注意力
行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或剛好相反；煩躁或坐立不安，動來動去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
48. PHQ-9各條目累計計分
第六部分：環(huán)境因素和生活行為調(diào)查表
生活行為習慣部分(根據(jù)近1年的情況進行回答)
49. 是否吸煙
50. 吸煙情況___
51. 是否經(jīng)常會被動吸煙
52. 被動吸煙情況___
53. 是否飲酒
54. 飲酒時期
55. 一般晚上入睡時間___
56. 是否經(jīng)常作息時間不規(guī)律
57. 作息不規(guī)律時期
58. 是否經(jīng)常上夜班
59. 上夜班時期
60. 是否經(jīng)常感覺自己睡眠不足
61. 睡眠不足時期
62. 是否經(jīng)常失眠或感覺睡眠質(zhì)量差
63. 失眠或睡眠質(zhì)量差時期
64. 是否經(jīng)常用餐時間不規(guī)律
65. 用餐時間不規(guī)律時期
66. 是否長期食用某些營養(yǎng)補品
67. 食用營養(yǎng)補品時期
68. 是否經(jīng)常以外賣飲食為主
69. 外賣飲食為主時期
70. 購買食品時是否會看標簽內(nèi)容
71. 看標簽內(nèi)容時期
72. 是否會經(jīng)常自測體重
73. 自測體重時期
74. 平均每天使用電腦時間
75. 平均每天看電視時間
76. 平均每天使用手機進行娛樂和社交等活動的時間
77. 是否為備孕補服葉酸
78. 補服葉酸時期
79. 是否為備孕補服其它維生素或微量元素
80. 補服其它維生素或微量元素時期
環(huán)境和疾病因素暴露部分
81. 近1年內(nèi)是否曾因病入院
82. 具體疾病
83. 是否患有尚未治愈的疾病
84. 尚未治愈的具體疾病
85. 親屬中是否有人患有特定疾病
86. 具體的疾病類型
87. 親緣關系
88. 孕早期是否存在特定情況
89. 孕早期具體情況
90. 服用藥物名稱
91. 接觸環(huán)境有害物具體內(nèi)容
92. 近1年內(nèi)家庭住所/工作場所樓棟是否臨近特定區(qū)域
93. 臨近特定區(qū)域的場所
94. 與特定區(qū)域的距離
95. 近1年內(nèi)家庭住所/工作場所樓棟是否臨近城市快速路或公共交通主干道
96. 臨近主干道的場所
97. 與主干道的距離
98. 近1年內(nèi)工作過程中是否接觸環(huán)境有害物
99. 具體有害物質(zhì)
100. 近1年內(nèi)是否曾因擔心環(huán)境影響健康的原因而改變住所或更換物品
101. 近1年內(nèi)家里或花園里或?qū)櫸锷砩鲜欠袷褂脷⑾x劑、除草劑等化學物品
102. 近1年內(nèi)家中做飯時是否有較大油煙味
103. 近1年內(nèi)日常飲用水來源
104. 其他飲用水來源
105. 孕前3個月內(nèi)是否有入住新裝修房屋/工作場地
106. 孕前3個月內(nèi)是否有養(yǎng)寵物
107. 寵物種類
108. 調(diào)查信息
調(diào)查員
調(diào)查日期
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