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入院PSQI
歡迎參與本次睡眠質(zhì)量測評，本問卷采用國際通用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表，請根據(jù)您過去1個月的實際情況作答。此外，您填寫的資料將被嚴格保密，內(nèi)部禁止外泄。
1. 您的姓名
2. 年齡
3.
您每晚實際睡眠多少小時？
4. 您每晚臥床多少小時？
5. 您的習慣性睡眠效率？（
第3項/第4項x100%
）。
≥85%
75%~84%
65%~74%
<65%
6. 您每晚臥床睡眠要
分鐘，才能入睡？
≤15分鐘（0分）
16~30分鐘（1分）
31~60分鐘（2分）
＞60分鐘（3分）
7. 入睡困難（
30分鐘內(nèi)不能入睡
）
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
8. 您入睡的情況怎樣？（
第7項+第8項的總分
）
很快（0分）
較快（1~2分）
較慢（3~4分）
很慢（5~6分）
9. 您每晚實際睡眠時間？
＞7小時
6~7小時
5~6小時
＜5小時
10. 您是否因為以下情況而經(jīng)常睡眠不好
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
夜間易醒或早醒
起夜如廁
呼吸不暢
大聲咳嗽或打鼾
感覺寒冷
感覺燥熱
做不好的夢
出現(xiàn)疼痛
其他不適
11. 您是否有睡眠障礙？（
第10項的總分
）
無（0分）
偶爾有（1~9分）
有時有（10~18分）
經(jīng)常有（19~27分）
12. 您認為自己的睡眠質(zhì)量?
很好
較好
較差
很差
13. 您是否經(jīng)常要服藥才能入睡？（醫(yī)生處方或者在藥店購買）
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
14. 您常感到困倦嗎？
無（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
15.
您感到做事精力不足嗎？
沒有（0分）
偶爾有（1分）
有時有（2分）
經(jīng)常有（3分）
16. 日間功能障礙？（
第14項+第15項的總分
）
沒有（0分）
偶爾有（1~2分）
有時有（3~4分）
經(jīng)常有（5~6分）
關(guān)閉
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