兒童日內(nèi)追蹤問(wèn)卷[復(fù)制]
早晨一次,下午放學(xué)后一次,晚睡前一次,每天三次
1. 標(biāo)題
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
兒童晨間問(wèn)卷(Morning Form)
請(qǐng)根據(jù)“現(xiàn)在的感覺”回答。
2. 我現(xiàn)在覺得腦子比較清楚,能開始今天的事情。
完全沒有
1
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3
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5
非常明顯
3. 我現(xiàn)在覺得周圍的聲音、光線、氣味或別的刺激有點(diǎn)難受。
完全沒有
1
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3
4
5
非常明顯
4. 我現(xiàn)在擔(dān)心今天會(huì)有很多變化、麻煩,或者不按計(jì)劃來(lái)。
完全沒有
1
2
3
4
5
非常明顯
5. 我現(xiàn)在覺得身體或者腦子有點(diǎn)累。
完全沒有
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非常明顯
6. 昨晚我睡得還可以。
完全沒有
1
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非常明顯
7. 我現(xiàn)在覺得自己今天大概能把事情做好。
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
兒童下午問(wèn)卷(After-school Form)
請(qǐng)根據(jù)“今天白天到現(xiàn)在”的情況回答。
8. 今天事情一變,我就很難調(diào)整過(guò)來(lái)。
完全沒有
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5
非常明顯
9. 今天我的注意力一會(huì)兒好,一會(huì)兒差。
完全沒有
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非常明顯
10. 今天我做事時(shí)容易突然卡住,或者不知道怎么繼續(xù)。
完全沒有
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非常明顯
11. 今天別人提醒我、催我、糾正我時(shí),我特別難受。
完全沒有
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非常明顯
12. 今天我覺得自己表現(xiàn)忽好忽壞。
完全沒有
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非常明顯
13. 今天我有明顯煩躁、崩潰、想逃開或者受不了的時(shí)候。
完全沒有
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非常明顯
14. 今天最難受的主要原因是什么?
沒有明顯困難
規(guī)則變化/計(jì)劃被打亂
太吵太亂/感覺刺激太多
作業(yè)或任務(wù)太難
被催促、批評(píng)或要求太多
和同學(xué)/老師相處不舒服
說(shuō)不清/其他
兒童晚間問(wèn)卷(Evening Form)
請(qǐng)根據(jù)“今天整體”回答。
15. 今天我做事時(shí)容易一直按自己的方式,不太容易換辦法。
完全沒有
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非常明顯
16. 今天我表現(xiàn)很不穩(wěn)定,自己也不太能控制。
完全沒有
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非常明顯
17. 今天我基本完成了該做的事。
完全沒有
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非常明顯
18. 今天我和家人、老師或同學(xué)相處還可以。
完全沒有
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非常明顯
19. 今天結(jié)束時(shí),我覺得自己恢復(fù)得差不多了。
完全沒有
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非常明顯
20. 今天有沒有特別糟糕的“爆點(diǎn)”時(shí)刻?
沒有
有一點(diǎn)
比較明顯
很明顯
非常嚴(yán)重
21. 如果有,最主要是因?yàn)槭裁矗?/legend>
無(wú)
規(guī)則變化
感覺刺激過(guò)強(qiáng)
被批評(píng)/被催促
任務(wù)過(guò)難
人際沖突
身體不舒服/很累
其他
22. 今天總體上,我覺得自己過(guò)得還可以。
完全沒有
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非常明顯
關(guān)閉
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