兒童睡眠情況調(diào)查

一、兒童基本信息
孩子既往或目前是否確診腎病綜合征
孩子的姓名：
孩子的性別：
孩子的出生日期：
身高（cm）
體重（kg）
家庭所在地
早產(chǎn)兒
監(jiān)護(hù)人的文化程度
既往是否有做過扁桃體、腺樣體或咽部手術(shù)
2周內(nèi)是否有呼吸道感染病史
既往是否有顱面發(fā)育異常：如唐氏綜合征、Crouzon 綜合征、軟骨發(fā)育不全、下頜骨發(fā)育不全、下頜骨顏面發(fā)育不全等
既往疾病史
目前是否有過敏性鼻炎或哮喘的發(fā)作
孩子目前的尿蛋白情況
患者目前在使用的藥物

請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)過去6個(gè)月的情況回答以下問題：

一、呼吸

1.夜間睡覺時(shí)，孩子打鼾的時(shí)間是否超過一半睡眠時(shí)間？

2.夜間睡覺時(shí)，孩子是否總是打鼾?
3.夜間睡覺時(shí)，孩子是否鼾聲很響?
4.夜間睡覺時(shí)，孩子是否呼吸沉重或聲音很大?
5.夜間睡覺時(shí)，孩子是否有呼吸困難或呼吸費(fèi)力的情況?
6.你是否曾發(fā)現(xiàn)孩子在夜間睡覺時(shí)有呼吸暫停的現(xiàn)象?
7.孩子白天是否習(xí)慣用嘴呼吸?
8.孩子早上醒來時(shí)是否口干?
9.孩子早上起床時(shí)是否會(huì)頭痛?

二、嗜睡

10.孩子白天是否總是犯困或想睡覺?
11.老師或其他看護(hù)人是否說過孩子白天看起來昏昏欲睡?

三、行為

12.跟孩子說話時(shí)，他 / 她是否常常心不在焉、沒在聽?
13.孩子是否很難安排好自己的活動(dòng)或任務(wù)?
14.孩子是否很容易被無關(guān)的外界事物分散注意力?
15.孩子是否總是坐不住，手腳不停扭動(dòng)或晃來晃去?
16.孩子是否經(jīng)常表現(xiàn)得忙個(gè)不停，難以安靜下來?
17.孩子是否經(jīng)常打斷或打擾別人（比如插話、搶玩游戲）?

四、其他

18.孩子是否偶爾會(huì)尿床?
19.孩子早上醒來時(shí)是否覺得沒休息好、很疲憊?
20.早上是否很難叫醒孩子?
21.孩子出生后是否有過生長(zhǎng)發(fā)育速度變慢或停滯的情況?
22.孩子是否超重?

請(qǐng)以最近一個(gè)月內(nèi)您的孩子的睡眠情況與癥狀發(fā)生頻率作答，每個(gè)題目?jī)H選擇1項(xiàng)：

一、睡眠障礙問題

1. 大聲打鼾

2.夜間發(fā)生呼吸暫停
3.睡眠時(shí)有呼吸阻塞或喘息聲
4.睡眠不安穩(wěn)或經(jīng)常驚醒

二、身體不適癥狀

5.因鼻塞而張口呼吸
6.經(jīng)常感冒或上呼吸道感染
7.有鼻分泌物或黏鼻涕
8.吞咽食物困難

三、情緒障礙問題

9.情緒不穩(wěn)定或脾氣暴躁
10.好動(dòng)或有攻擊性行為
11.有違反紀(jì)律現(xiàn)象

四、白天功能狀態(tài)

12.白天困倦或嗜睡
13.注意力差或精神不集中
14.早上不能按時(shí)起床

五、照顧人員（父母）關(guān)切的問題

15.擔(dān)心孩子的總體健康
16.擔(dān)心孩子睡覺時(shí)是否能呼吸到足夠的空氣（呼吸不順暢）
17.影響家長(zhǎng)白天的工作或家務(wù)
18.因上述問題而感到挫折沮喪
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