唾液腺導(dǎo)管結(jié)石患者生活習(xí)慣與健康狀況調(diào)查問卷

歡迎參加本次調(diào)查問卷。請根據(jù)您的實際情況，在合適選項上選擇或在橫線上填寫。本問卷采用匿名方式，所有信息僅用于健康分析與研究。唾液腺導(dǎo)管結(jié)石主要指發(fā)生于下頜下腺、腮腺等導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。
第一部分：基本信息與病史
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 填寫日期
5. 您的結(jié)石發(fā)生在哪個腺體？
6. 這是您第幾次發(fā)生唾液腺結(jié)石或相關(guān)癥狀？
7. 您是否曾被確診患有以下全身性疾??？
8. 您是否有吸煙習(xí)慣？
9. 如果您有吸煙習(xí)慣，請?zhí)顚懀篲__支/天，___年
10. 您是否有飲酒習(xí)慣？
11. 您近期或長期精神壓力如何？
12. 您是否長期服用某些藥物？（如利尿劑、抗抑郁藥、抗膽堿能藥等）
13. 如果您長期服用某些藥物，請注明
14. 您是否有唾液腺結(jié)石的家族史？
第二部分：飲水與體液代謝習(xí)慣
15. 您日常是否感覺口渴、口干？
16. 您平均每天的純水量（不包括飲料）攝入大約為：
17. 您是否有主動、規(guī)律飲水的習(xí)慣？
18. 您是否經(jīng)常在大量出汗、運動后或天氣炎熱時忘記及時補水？
19. 您是否認為自己的日常飲水量偏少？
20. 您的尿液顏色通常為：
21. 您是否有服用維生素或礦物質(zhì)補充劑（如鈣片、維生素D）的習(xí)慣？
第三部分：飲食習(xí)慣
22. 您的日?？谖镀?/legend>
23. 您攝入高嘌呤食物（動物內(nèi)臟、濃肉湯、部分海鮮）的頻率：
24. 您攝入高鈣食物（牛奶、奶酪、豆制品、小魚干）的頻率：
25. 您是否喜歡或經(jīng)常食用草酸含量較高的食物？（如菠菜、莧菜、濃茶、巧克力）
26. 您在進食時，尤其是吃酸性或刺激性食物時，是否更容易誘發(fā)腺體腫痛？
27. 您是否喜歡飲用碳酸飲料？
28. 您飲用咖啡或濃茶的頻率是？
29. 您是否認為自己的飲食結(jié)構(gòu)比較單一？
第四部分：口腔衛(wèi)生與局部習(xí)慣
30. 您每日刷牙的次數(shù)
31. 您是否使用牙線或沖牙器？
32. 您是否有定期口腔檢查（洗牙等）的習(xí)慣？
33. 您是否有口干的主觀感覺，即使喝了水？
34. 您是否感覺自己的唾液分泌比一般人粘稠？
35. 您是否有用吸管喝飲料的習(xí)慣？
36. 您是否有口腔內(nèi)潰瘍、炎癥反復(fù)發(fā)作的情況？
37. 您是否有唾液腺導(dǎo)管口（舌下系帶周圍）發(fā)紅、腫脹或有咸味分泌物的經(jīng)歷？
38. 您是否曾因口腔內(nèi)創(chuàng)傷、感染或手術(shù)影響過唾液腺區(qū)域？
第五部分：癥狀與就醫(yī)情況
39. 您最典型的癥狀是
40. 癥狀發(fā)作的頻率
41. 您接受過何種檢查或治療？
42. 您自己嘗試過哪些方法來緩解癥狀？

問卷結(jié)束，衷心感謝您的參與！您的回答將幫助我們更好地理解唾液腺導(dǎo)管結(jié)石的成

因，并為預(yù)防和診療提供重要線索。

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