特應(yīng)性皮炎（AD）患者度普利尤單抗治療情況調(diào)查問卷
2.姓名【填空題】
3.性別
【單選題】
男
女
4.體重（kg）【數(shù)字題】
5.起病年齡（歲）【數(shù)字題】
6.病程（年）【數(shù)字題】
7.達(dá)必妥治療前是否使用過以下藥物治療
【多選題】
未使用
口服激素
注射激素
口服環(huán)孢素
其他
8.從發(fā)病到開始 度普利尤單抗治療 的時間
【單選題】
<6個月
6–12個月
1–3年
>3年
9.是否合并其他過敏性疾病
【多選題】
過敏性鼻炎
哮喘
食物過敏
過敏性結(jié)膜炎
無
其他
10.既往過敏原檢測是否陽性
【單選題】
是
否
11.AD臨床分型（選擇最主要表現(xiàn)）
【單選題】
1型:肘窩/腘窩/手腕/腳踝為主
2型:頭面頸部為主
3型:手部濕疹為主
4型:眼周紅斑為主
5型:紅斑
滲出（滲水）為主
6型:結(jié)節(jié)性皮損為主
7型:皮膚粗糙、苔蘚樣變?yōu)橹?/label>
12.既往血常規(guī)檢查中 嗜酸性粒細(xì)胞是否升高
【單選題】
是
否
不清楚
13.既往 過敏原檢測是否存在陽性指標(biāo)
【單選題】
是
否
未檢測
14.每日瘙癢發(fā)作次數(shù)
【單選題】
1–5次
6–10次
>10次
15.每次瘙癢持續(xù)時間
【單選題】
<5分鐘
5–15分鐘
15–30分鐘
>30分鐘
16.使用 度普利尤單抗（達(dá)必妥）治療后起效時間
【單選題】
1周內(nèi)
2周
4周
>4周
17.達(dá)到 皮損改善約50%（EASI50） 的時間（周）【數(shù)字題】
18.達(dá)到 皮損改善約75%（EASI75） 的時間（周）【數(shù)字題】
19.達(dá)到 皮損改善約90%（EASI90） 的時間（周）【數(shù)字題】
20.瘙癢明顯好轉(zhuǎn)時間（周）【數(shù)字題】
21.基本無瘙癢時間（周）【數(shù)字題】
22.皮損對生活質(zhì)量的影響程度
【單選題】
0–1
分:無影響
2–5
分:輕微影響
6–10
分:中度影響
11–20
分:重度影響
21–30
分:極重度影響
23.DLQI評分用藥前（分）【數(shù)字題】
24.DLQI評分用藥16周后（分）【數(shù)字題】
25.治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)
【單選題】
無
有
26.如有，請描述【填空題】
27.是否停用度普利尤單抗
【單選題】
是
否
28.總治療持續(xù)時間（月）【數(shù)字題】
29.停藥時間（月）【數(shù)字題】
30.停藥原因
【單選題】
療效滿意
療效不佳
不良反應(yīng)
經(jīng)濟(jì)原因
其他
31.停藥后是否復(fù)發(fā)
【單選題】
是
否
32.若復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間（月）【數(shù)字題】
33.復(fù)發(fā)嚴(yán)重程度
【單選題】
輕度
中度
重度
34.是否更換其他藥物
【單選題】
否
是
35.若是，請?zhí)顚懰幬锩Q【填空題】
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