12歲以下兒童健康風險評估問卷
1. 基礎(chǔ)信息
2. 孩子性別：
男
女
3. 孩子年齡段：
3歲以下
3-6歲
6-12歲
第一部分：核心健康狀況篩查 (請根據(jù)近1個月/半年實際情況勾選)
4. 【健康狀況】近1個月孩子是否有感冒、腹瀉、發(fā)熱等不適？
A. 無不適
B. 有1次
C. 有2-3次
D. 4次及以上
5. 【飲食營養(yǎng)】孩子日常飲食是否存在挑食、偏食，或經(jīng)常吃高糖高脂食品？
A. 飲食均衡，無不良習慣
B. 偶爾挑食
C. 比較嚴重，常吃零食/飲料
D. 非常嚴重，主要進食零食
6. 【作息發(fā)育】孩子每日平均睡眠時長？
A. 充足（3-6歲10-13h；6-12歲9-12h）
B. 基本達標，偶爾晚睡
C. 不足，且伴有入睡困難/夜醒
D. 嚴重不足，長期熬夜
7. 【運動習慣】每周參與體育鍛煉（跑步/跳繩/球類等）的頻率？
A. 每周3次以上，每次1小時+
B. 每周1-2次
C. 偶爾動一下
D. 幾乎不運動
8. 【用眼習慣】每日接觸電子屏幕（電視/手機/平板）時長？
A. 嚴格控制在1小時內(nèi)
B. 偶爾超過1小時
C. 經(jīng)常超過2小時
D. 長時間沉迷，不受控制
9. 【衛(wèi)生防護】孩子口腔及手衛(wèi)生習慣如何？
A. 早晚刷牙、飯前便后洗手
B. 基本做到，偶爾忘記
C. 刷牙不規(guī)律，洗手較隨意
D. 衛(wèi)生習慣很差
10. 【安全防護】近半年是否發(fā)生過跌倒、磕碰、燙傷等意外？
A. 從未發(fā)生
B. 1次
C. 2-3次
D. 4次及以上
11. 【心理行為】孩子是否有注意力不集中、情緒波動大或社交困難？
A. 狀態(tài)良好，無異常
B. 偶爾注意力不集中
C. 經(jīng)常易怒/走神
D. 情緒/社交問題明顯
12. 【慢性病史】孩子是否有過敏史（食物/濕疹/鼻炎等）？
A. 無慢性病史
B. 偶爾輕微過敏
C. 確診的慢性過敏/皮膚/呼吸道問題
D. 多種慢性問題困擾
13. 【生長發(fā)育】近期身高體重增長情況？
A. 完全符合同齡標準
B. 基本正常
C. 稍微偏離標準（偏瘦/偏胖）
D. 明顯異常（驟增/驟減/發(fā)育遲緩）
第二部分：風險評估與建議 (主觀填空題)
14. 【綜合評估】結(jié)合上述情況，您認為孩子目前的整體健康狀態(tài)如何？(請簡述)
15. 【家長訴求】目前最擔心孩子哪方面的健康問題？ (請簡述)
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