老年慢阻肺患者用藥依存性現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查
您好!這是一份關(guān)于老年慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者用藥依存性現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查問卷。本調(diào)查旨在了解您的用藥情況及相關(guān)影響因素,以便為改善慢阻肺患者的治療效果提供參考。您的回答對我們非常重要,請您根據(jù)實際情況填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行,所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析,我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80歲及以上
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專/技校
大專及以上
4. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您的家庭收入情況
≤2000 元/月
2000-4000 元/月
≥4000 元/月
6. 您的醫(yī)療費用只要支付方式
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
新農(nóng)合
自費
其他
7. 您被確診為慢阻肺的病程
≤5 年
5-10年
≥10年
8. 您目前患有哪些合并癥(可多選)
高血壓
糖尿病
冠心病
腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng))
哮喘
其他肺部疾病
無并發(fā)癥
9. 您目前使用的治療慢阻肺藥物種類數(shù)量
1種
2種
3種
4種及以上
10. 您是否使用吸入裝置進(jìn)行治療
是
否
11. 您是否會正確使用吸入劑
完全會,操作熟練(無需幫助)
基本會,偶爾需要提醒(少量幫助)
不太會,經(jīng)常需要幫助
完全不會
12. 您每日的用藥次數(shù)
1次
2次
3次
4次及以上
13. 您在用藥過程中是否出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)
無
輕微(可耐受,不影響用藥)
嚴(yán)重(不可耐受,影響用藥)
14. 是否有家屬/醫(yī)護(hù)人員協(xié)助您用藥
是
否
15. 1. 您是否曾忘記使用慢阻肺藥物/吸入劑?
是
否
16. 2. 您是否有時不按時間用藥?
是
否
17. 3. 當(dāng)您感覺呼吸好轉(zhuǎn)時,是否曾停藥?
是
否
18. 4. 當(dāng)您感覺胸悶氣促加重時,是否曾停藥?
是
否
19. 5. 您是否認(rèn)為堅持用藥對您很重要?
否
是
20. 6. 過去1個月,您漏服/漏吸次數(shù)?
0次
1–2次
3–5次
6次以上
21. 7. 您是否擔(dān)心長期用藥有副作用?
是
否
22. 8. 今天您使用慢阻肺藥物了嗎?
否
是
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