腦卒中調(diào)查問卷-哈爾濱

  您好！為更好的促進(jìn)腦卒中疾病得到及時(shí)救治，縮短院前延遲時(shí)間，提升溶栓率，懇請您如實(shí)填寫。您的信息將受到嚴(yán)格保護(hù)，全程匿名，請放心填寫。您的寶貴意見對優(yōu)化腦卒中急救流程至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！

編號：
1.性別

2.年齡（歲）

3.文化程度
4.婚姻狀況
5.職業(yè)
6.收入
7.居住方式
8.居住地
9.醫(yī)保類型
10.初次發(fā)病

11.發(fā)病時(shí)間

12.發(fā)病時(shí)氣溫

13.何種情況下發(fā)病

14.發(fā)病時(shí)患者應(yīng)對方式

15.發(fā)病時(shí)身旁有人

16.發(fā)病場所

17.發(fā)病場所與就醫(yī)醫(yī)院的距離

18.首診醫(yī)院級別
19.轉(zhuǎn)運(yùn)方式為

20.轉(zhuǎn)運(yùn)堵車

21.轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)下雪
22.轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)冰雪路面

23.就診形式

24.發(fā)病時(shí)是否知道是腦血管病

25.從發(fā)病到入院前的癥狀變化?

26.從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定就醫(yī)大約用時(shí)

27.體檢情況
28.家族史
29.既往史
31. 30.身高_(dá)_________cm
32. 31.體重_________kg
32.吸煙
33.飲酒
一、就醫(yī)決策障礙量表

您好！請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！

1.你認(rèn)為“去醫(yī)院需要花太多時(shí)間嗎？”
2.你是否認(rèn)為“寧愿忍受痛苦也不愿意打擾醫(yī)生”？
3.如果去醫(yī)院，你會感到不舒服嗎？

4.你認(rèn)為在癥狀出現(xiàn)后立即去醫(yī)院會很尷尬嗎？

5.你認(rèn)為去醫(yī)院會增加你的家庭壓力嗎？

6.去醫(yī)院能限制你的社交活動嗎？

7.去醫(yī)院會使你完成不了自己的工作嗎？

8.你是否認(rèn)為在醫(yī)院里可能會被要求放棄自己喜歡的習(xí)慣？

9.你去醫(yī)院之前寧愿咨詢自己的家人也不愿意去醫(yī)院嗎？

10.你認(rèn)為去醫(yī)院會面臨痛苦的診斷和治療嗎？

二、腦卒中知識調(diào)查問卷
1.您認(rèn)為下列屬于腦卒中的先兆癥狀(早期癥狀)有?
（1）突然一側(cè)面部、胳膊或腿麻木無力
（2）突然單眼或雙眼眼前發(fā)黑，視物模糊不清
（3）突然不明原因的頭痛、頭暈
（4）走路不穩(wěn)、動作不協(xié)調(diào)，甚至突然跌倒
（5）吐詞不清或說不出話，語不達(dá)意
（6）口角歪斜、流口水或食物從口角流出
（7）喝水或吃食物時(shí)嗆咳
2.您認(rèn)為下列屬于腦卒中的急救處理措施有?
（1）尋求他人幫助，立即撥打急救電話120
（2）發(fā)作時(shí)需放平、仰臥，不要枕枕頭，頭偏向一側(cè)
（3）發(fā)作時(shí)需解開衣領(lǐng)、腰帶、胸罩，取出假牙
（4）出現(xiàn)任一先兆癥狀時(shí)需3小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院就診
3.您認(rèn)為下列屬于引起腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素有?
（1）高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素
（2）血脂異常
（3）糖尿病
（4）心臟病
（5）頸動脈狹窄
（6）飲食結(jié)構(gòu)不合理(吃鹽、糖過多，常吃肥肉、動物內(nèi)臟)
（7）超重肥胖
（8）吸煙
（9）過量飲酒
（10）缺乏體力活動
（11）有心腦血管疾病家族史
（12）中老年人易發(fā)生，青年人不會發(fā)生
4.您認(rèn)為下列屬于腦卒中患者的安全用藥措施有?
（1）遵醫(yī)囑使用降壓藥，血壓達(dá)標(biāo)后可自行減藥或停藥
（2）降壓速度越快越好
（3）他汀類降膽固醇藥(如阿托伐他汀)應(yīng)長期服用
（4）發(fā)生過腦卒中者，抗血小板藥應(yīng)終身服用(如阿司匹林)
5.您認(rèn)為下列屬于腦卒中患者的健康行為方式有?
（1）需加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度，感覺肌肉不適說明達(dá)到運(yùn)動效果
（2）睡眠應(yīng)充足、有規(guī)律
（3）限制食鹽的攝入量
（4）少吃油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟、奶油
（5）少喝酒
（6）戒煙
（7）保持大便通暢，不可過分用力排便
（8）保持穩(wěn)定、樂觀的情緒
（9）需要定期測血壓
（10）需要定期測血糖、血脂
6.您知道下列關(guān)于腦卒中患者的康復(fù)知識嗎?
（1）腦卒中的復(fù)發(fā)率和致殘率很高
（2）早期康復(fù)訓(xùn)練重要性
（3）早期康復(fù)訓(xùn)練的方法
三、社會支持評定量表（SSRS）
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您:
3.您與鄰居:
4.您與同事:
5.從家庭成員得到的支持和照顧
A.夫妻、戀人
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員（如嫂子等）
6.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
7.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)懷的來源有:
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
10.對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動您:
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