腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素分析[復(fù)制][復(fù)制]
1. 性別
男
女
2. 年齡
≦45歲
46-55歲
56-65歲
66-75歲
＞75歲
3. 文化程度
文盲
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 家庭月收入
≤3000元
3001-5000元
5001-8000元
＞8000元
6. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費(fèi)治療
自費(fèi)
其它
7. 卒中時(shí)間
＜1個(gè)月
1~3個(gè)月
4-6個(gè)月
7-12個(gè)月
1-2年
＞2年
8. 職業(yè)
腦力勞動(dòng)（辦公室，管理，教師，醫(yī)生，會(huì)計(jì)等）
輕體力勞動(dòng)（售貨員，服務(wù)員，保潔等）
中等體力勞動(dòng)（司機(jī)，技工，護(hù)理，養(yǎng)殖等）
重體力勞動(dòng)（建筑，搬運(yùn)，農(nóng)活，工廠重活等）
9. 卒中類型
腦梗死
腦出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血
其他
10. 卒中次數(shù)
首次
2次及以上
11. 有無其他慢性病
無
有
12. 按出院時(shí)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉（1~4分）
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
13. 嚴(yán)格按要求每天至鍛煉2~3次
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
14. 嚴(yán)格按要求每次至少鍛煉30~40分鐘
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
15. 堅(jiān)持步行，上下樓梯等力所能及的鍛煉
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
16. 穿衣，吃飯，洗漱等日?；顒?dòng)中使用患側(cè)肢體
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
17. 堅(jiān)持每天主動(dòng)鍛煉患側(cè)肢體
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
18. 時(shí)刻注意牽伸，活動(dòng)患肢，保持抗痙攣位
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
19. 關(guān)心患肢鍛煉情況，每日自我督促鍛煉
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
20. 堅(jiān)持定期學(xué)習(xí)康復(fù)鍛煉知識(shí)
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
21. 鍛煉中遇到問題，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流
1=根本做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
22. 主動(dòng)與其他患者交流康復(fù)鍛煉經(jīng)驗(yàn)
1=完全做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
23. 鍛煉效果不佳時(shí)，主動(dòng)尋求改進(jìn)建議
1=完全做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
24. 能接受家人/朋友的鍛煉監(jiān)督
1=完全做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
25. 主動(dòng)觀察和評(píng)估患肢鍛煉效果
1=完全做不到
2=偶爾做得到
3=基本做得到
4=完全做得到
26. 進(jìn)食（0~10分）使用餐具將飯菜送入口中，咀嚼，吞咽等活動(dòng)
10 完全獨(dú)立
5 稍受限，需部分幫助
0 完全依賴
27. 修飾（0~5）梳頭，刷牙，洗臉，剃須等活動(dòng)
5 獨(dú)立完成
0 需要他人幫助
28. 控制大便（0~10分）
10 不需要協(xié)助，可自控
5 偶爾失禁，或需要他人提示
0 完全失禁
29. 控制小便（0~10分）
不需要協(xié)助，可自控
偶爾失禁，或需要他人提示
完全失禁，或留置導(dǎo)尿管
30. 穿衣：（0~10分）穿衣褲，襪子，鞋子等活動(dòng)
10 可獨(dú)立完成
5 需部分幫助
0 需極大幫助，或完全依賴他人
31. 上下樓梯（0~10分）
10 可獨(dú)立上下樓梯
5借助外力或輔助裝置能完成上下樓梯
0臥床不起，或活動(dòng)完全需要幫助
32. 洗澡(0~5分）
5 可自己完成洗澡活動(dòng)
0 洗澡過程需要幫助
33. 如廁（0~10分）
10 獨(dú)立完成
5 借助輔助工具能完成
0 完全需要幫助
34. 平地行走（0~15分）
15 獨(dú)立完成
10 受到一定限制，仍能獨(dú)立行走45米以上
5 借助較大的外力行走
0 完全需要幫助
35. 獨(dú)立完成臺(tái)，椅等物品移動(dòng)（0~15分）
15 獨(dú)立完成
10 借助外力能輕松完成
5 需借助極大外力完成
0 完全需要幫助
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