社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)各情況量表2

尊敬的先生、女士：
您好！首先，非常感謝您能參與本次調(diào)查研究工作。
我是上海師范大學(xué)天華學(xué)院的學(xué)生，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人跌倒預(yù)防的問(wèn)卷調(diào)查。本研究的目的是調(diào)查社區(qū)老年人跌倒知識(shí)知曉情況，同時(shí)評(píng)估老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。希望您能積極參與，根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行填空或在最合適的選項(xiàng)上打“√”。
我們承諾將對(duì)您提供的資料絕對(duì)保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。本次調(diào)查會(huì)耽誤您 15 分鐘左右的時(shí)間，請(qǐng)您諒解。如有疑問(wèn)，敬請(qǐng)垂詢(xún)您身邊的調(diào)查員。
謝謝您對(duì)本次調(diào)查研究的配合和支持！
(一) 一般情況
1. 出生年月：_______ 年___月
2. 性別
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 您現(xiàn)在和哪些人住一起？
6. 去年您平均每月收入：
7. 您主要居住的房子是哪種類(lèi)型？
8. 您覺(jué)得現(xiàn)在自己的健康狀況怎么樣？
9. 您的視力是否有異常？（看物體不清楚，如電視、小路上的裂縫；判斷距離有困難，如下樓梯、距離汽車(chē)的距離：弱光線下視覺(jué)障礙，如黃昏時(shí)看大物體、臺(tái)階、樓梯不清楚：復(fù)視（看物體有重影，有上述問(wèn)題的一種或幾種則為視力異常）
10. 您的聽(tīng)力是否有異常？（如傳導(dǎo)性聽(tīng)力喪失、老年性耳聾等）
11. 您是否有大多數(shù)夜間需要去廁所的情況？
12. 您是否患有以下可能影響自身平衡能力和靈活性的疾病或癥狀？
13. 您是否有以下可能影響正常步行的足部疾病（雞眼且有疼痛感、腳趾囊腫、痛風(fēng)、扁平足、踝關(guān)節(jié)或腳腫脹、糖尿病足等。）？
14. 您平時(shí)是否經(jīng)常服用以下藥物？
(二) 社區(qū)老年人跌倒知識(shí)知曉量表
請(qǐng)您根據(jù)自己的理解在合適的選項(xiàng)上打√。(注意：知曉量表需要給老年人強(qiáng)調(diào)不僅限于個(gè)人自身跌倒經(jīng)歷，而是對(duì)普遍的老年人群體來(lái)說(shuō)的)
15. 癥狀
  • 是
  • 不知道
  • 否
1.跌倒前是否可能會(huì)有頭暈眩、眩暈、視物不清等癥狀？
2.跌倒前是否可能會(huì)有平衡能力下降、不穩(wěn)感、心悸等癥狀？
3.跌倒是否常伴隨著軀體損傷（如骨折、軟組織損傷、血腫等）？
4.跌倒是否會(huì)給老年人帶來(lái)極大的心理創(chuàng)傷？
5.害怕再次跌倒的心理是否會(huì)降低老年人的活動(dòng)能力、靈活性以及獨(dú)立性？
16. 危險(xiǎn)因素
  • 是
  • 不知道
  • 否
6.衣褲太長(zhǎng)或鞋子不合腳的老年人是否更容易發(fā)生跌倒?
7.突然的體位改變(如由臥位或蹲位突然站起)是否容易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生?
8.腿腳肌肉力量差或有腿腳疾病的老年人是否更容易發(fā)生跌倒?
9.某些藥物(如鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥、抗心律失常藥或抗抑郁藥等)的副作用是否可能導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生跌倒?
10.對(duì)跌倒缺乏認(rèn)識(shí)、高估自己能力的老年人是否更容易發(fā)生跌倒?
17. 防控措施
  • 是
  • 不知道
  • 否
11.平衡能力(如單腿站立等)和肌力(如舉重物等)訓(xùn)練是否可以預(yù)防跌倒的發(fā)生?
12.給有需要的老年人使用助行器或輪椅是否可以預(yù)防跌倒的發(fā)生?
13.設(shè)置防跌倒標(biāo)識(shí)是否可以預(yù)防跌倒的發(fā)生？
14.改善居家環(huán)境(如保持過(guò)道通暢、安裝防滑地板、衛(wèi)生間增設(shè)扶手、過(guò)道添加感應(yīng)燈等)是否可以預(yù)防跌倒的發(fā)生？
請(qǐng)選擇一個(gè)最恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)打√。
18.
您是否有接受過(guò)預(yù)防跌倒相關(guān)的健康教育(由醫(yī)院、社區(qū)組織的講座、宣傳手冊(cè)、海報(bào)、標(biāo)語(yǔ)等)？
19.
您已有的跌倒相關(guān)知識(shí)主要來(lái)源是：
20.
3.您在日常生活中是否會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)(電視節(jié)目、小視頻、公眾號(hào)、報(bào)紙、書(shū)籍等)？
21.
您希望從哪種途徑獲取跌倒相關(guān)知識(shí)？
(三) 跌倒效能量表
評(píng)估老年人進(jìn)行以下活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心程度，請(qǐng)您根據(jù)自己的理解在合適的選項(xiàng)上打√。
22.
進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心：
0 分（沒(méi)有一點(diǎn)信心）—————5 分（信心一般）—————10 分（信心充足）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.穿脫衣服
2.準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的飯菜
3.沐浴
4.從椅子上站起坐下
5.上床與下床
6.應(yīng)門(mén)或接電話(huà)
7.在房間走動(dòng)
8.伸手到高處的箱子或抽屜里拿出東西
9.做輕體力家務(wù)活
10.簡(jiǎn)單的購(gòu)物
11.乘坐交通工具
12.過(guò)馬路
13.做輕體力園藝或晾曬衣服
14.上下樓梯
(四) 中文版跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表
請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況在合適的選項(xiàng)上打√。
23.
過(guò)去一年中我曾跌倒過(guò)。
24.
我需要使用助行器/拐杖才能走路，或醫(yī)生建議我使用助行器/拐杖走路來(lái)保障安全。
25. 我有時(shí)候感覺(jué)走路不穩(wěn)。
26. 我在家中行走時(shí)，需要手扶家具或墻壁才能走穩(wěn)。
27. 我時(shí)常擔(dān)心自己會(huì)跌倒。
28. 我需要用手支撐才能從椅子上站起來(lái)。
29. 我上臺(tái)階或邁過(guò)馬路牙子時(shí)有些困難。
30. 我經(jīng)常急著上廁所，需要往衛(wèi)生間跑或者快走。
31. 我足部感覺(jué)有些減退，有時(shí)感到腳部發(fā)麻。
32. 我現(xiàn)在吃的一些藥有時(shí)會(huì)讓我感到頭暈或疲乏。
33. 我經(jīng)常服用有助于睡眠的藥物或者抗抑郁藥。
34. 我經(jīng)常感到悶悶不樂(lè)或者情緒低落。
注：條目 23和 24 選擇“是”得 2 分，其他條目選擇“是”得 1 分，選擇“否”得 0 分?？偡帧? 分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)且得分越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人，應(yīng)將相關(guān)情況告知本人和家屬。
(五) IPAQ 體力活動(dòng)短問(wèn)卷
請(qǐng)您根據(jù)自己的體育活動(dòng)情況在合適的選項(xiàng)上打√。
35.
最近 7 天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng)像提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車(chē)？
36.
在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在劇烈的體育活動(dòng)上？
(1)每天___小時(shí)___分鐘
37.
最近 7 天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動(dòng)，像是提輕的物品、以平常的速度騎車(chē)或打雙人網(wǎng)球？請(qǐng)不要包括走路。
38.
在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在適度的體育活動(dòng)上？
(1)每天___小時(shí)___分鐘
39.
最近 7 天內(nèi)，您有幾天是步行且一次步行至少 10 分鐘？
40.
在這其中一天您通常會(huì)花多少時(shí)間在步行上？
(1)每天___小時(shí)___分鐘
41.
最近 7 天內(nèi)，工作日您有多久時(shí)間是坐著的？
(1)每天___小時(shí)___分鐘
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