多發(fā)性骨髓瘤患者報(bào)告結(jié)局2

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1. 您的姓名：
2. 您的性別是：
3. 您的年齡(歲)是：歲
4. 您目前正在參與工作嗎?
5. 您的最高學(xué)歷是?
6. 有人在照顧/看護(hù)您的日常生活嗎?如家人或者保姆。
7. 您目前所處疾病階段是(需要醫(yī)生協(xié)助回答)：
8. 您目前在接受什么治療
9. 您目前接受治療的方式是什么?
10. 您在治療過程中，更換過治療方案嗎?
11. 您更換治療方案的原因有哪些
12. 您是否對(duì)目前的治療方案感到焦慮?
13. 您在整個(gè)就醫(yī)過程中，容易在什么階段出現(xiàn)哪些焦慮
14. 對(duì)于目前的治療方案，您還存在哪些困惑?
15. 對(duì)于目前的治療體驗(yàn)，您覺得如何?
16. 您不滿意的原因有哪些?請(qǐng)根據(jù)臨床實(shí)際情況選出前3個(gè)最主要的原因，并進(jìn)行排序。(請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)框中輸入一個(gè)介于1和3之間的數(shù)字，其中1是優(yōu)先級(jí)別最高，3是優(yōu)先級(jí)別最低。)
17. 您認(rèn)為理想的治療方案應(yīng)該優(yōu)先考慮哪些因素?請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況選出前5個(gè)最優(yōu)先考慮的因素，并進(jìn)行排序。(請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)框中輸入一個(gè)介于1和5之間的數(shù)字，其中1是優(yōu)先級(jí)別最高，5是優(yōu)先級(jí)別最低)
18. 如果可以選擇，您更傾向于選擇以下哪種給藥方式?(請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)框中輸入一個(gè)介于1和3之間的數(shù)字，其中1是優(yōu)先級(jí)別最高，3是優(yōu)先級(jí)最低。)
19. 當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作，如提沉重的購物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難?
20. 長距離步行時(shí)，您是否感到困難?
21. 在戶外短距離散步時(shí)，您是否感到困難?
22. 在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上?
23. 您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所?
24. 在過去的一周中：您的工作或者日常活動(dòng)是否受到體能限制?
25. 您的業(yè)余愛好和休閑活動(dòng)是否受到體能限制?
26. 您曾感到氣短嗎?
27. 您有過疼痛嗎?
28. 您曾需要休息嗎?
29. 您曾感到睡眠不好嗎?
30. 您曾感到虛弱嗎?
31. 您曾感到?jīng)]有胃口嗎?
32. 您曾感受到惡心想吐嗎?
33. 您曾嘔吐過嗎?
34. 您曾有便秘嗎?
35. 您曾有過腹瀉?
36. 您曾感覺疲乏嗎?
37. 疼痛妨礙您的日?；顒?dòng)嗎?
38. 您是否很難集中注意力做事，例如讀報(bào)或看電視?
39. 您曾感到緊張嗎?
40. 您曾感到擔(dān)心嗎?
41. 您曾感到容易動(dòng)怒嗎
42. 您曾感到情緒低落嗎?
43. 您曾經(jīng)感到記事困難嗎?
44. 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎?
45. 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎?
46. 您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎?
47. 數(shù)字1-7代表從“很差”到“很好”的等級(jí)，請(qǐng)?jiān)?至7之間選出對(duì)您最合適的答案。您如何評(píng)定過去一周中您的整體健康狀況?
48. 您如何評(píng)定過去一周中您的整體生活質(zhì)量（1-7）
49. 您在就診過程中，是否做過和剛才做的30題類似的涵蓋評(píng)價(jià)身體癥狀、情緒問題、治療滿意度等的量表?
50. 您希望醫(yī)生能夠在就診過程中多關(guān)心您的身體癥狀，情緒問題，社會(huì)功能等關(guān)于您自身的問題嗎?
51. 您認(rèn)為在就診過程中，如果醫(yī)生關(guān)心您的身體癥狀，社會(huì)功能，心理變化等內(nèi)容對(duì)您有哪些幫助?
52. 您是否愿意填寫上述的量表?(如剛才填寫的30題
53. 您愿意的原因有哪些?
54. 您不愿意的原因有哪些?
55. 您更傾向于采用哪種方式使用這類量表?
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