自我感受負擔

尊敬的患者

       您好！非常感謝您參與此次調(diào)查，本調(diào)查旨在了解您在疾病管理過程中的真實感受和需求，為改善醫(yī)療服務和生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。答案沒有對錯之分，請您跟據(jù)實際情況和真實感受填寫。本問卷采取匿名方式，所有信息僅用于此次研究并嚴格保密。衷心感謝您的支持與合作！

1. 您的性別：
2. 年齡
3. 居住地
4. 受教育程度
5. 婚姻情況
6. 居住情況
7. 工作情況
8. 家庭人均月收入（元）
9. 醫(yī)療費用支付方式
10. 主要照顧者
11. 主要照顧者性別
12. 每日接受照護時長（小時）
13. 心功能分級（NYHA）
14. 病程（年）
15. 有無合并癥
16. 再住院次數(shù)
17. 我認為照顧我需要耗費過多的費用。
18. 我對我給照護者提出的要求而感到內(nèi)疚。
19. 我感到我是我的照護者的負擔。
20. 我認為我給我的照護者帶來了經(jīng)濟困難。
21. 我感到由于我的疾病照護者隨時要面對很多事情。
22. 我感到我是照護者的“大麻煩”。
23. 我認為我的照護者對我的照顧超出了他們的能力。
24. 我擔心照護者因為招護我而影響健康。
25. 我擔心照護者因幫助我而承受過分的責任。
26. 我擔心我的照護者身體不能夠應付照護我的需求。
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