調(diào)查問(wèn)卷

1. 您居住在哪？
2. 您的年齡是多大？
3. 您的性別：
4. 您的身高：
5. 您的體重：
6. 您的民族
請(qǐng)選擇
7. 您目前從事的職業(yè)：
8. 您的婚姻狀況：
9. 您的學(xué)歷：
10. 本次就醫(yī)您的醫(yī)療付費(fèi)方式：
11. 您的家庭月收入：
12. 您的居住情況：
13. 您的腦卒中類(lèi)型：
14. 是否首次發(fā)生腦卒中
15. 腦卒中危險(xiǎn)因素
  • 是
  • 否
是否有高血壓
是否有糖尿病
是否有高脂血癥
是否有房顫
是否有冠心病
16. 是否吸煙
17. 是否飲酒
18. 平均每日活動(dòng)量
19. 下列是了解您心理靈活性,請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下問(wèn)題并根據(jù)近期的實(shí)際情況進(jìn)行選擇
  • 非常不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
我會(huì)盡一切辦法回避帶來(lái)痛苦想法和感覺(jué)的情景
我的一個(gè)重大目標(biāo)就是擺脫痛苦的情緒
即使一件事情對(duì)我很重要，只要它有一點(diǎn)可能會(huì)使我不安，我也不會(huì)去做
我發(fā)現(xiàn)將注意力集中在當(dāng)下正在發(fā)生的事情上非常困難
20. 下列是了解您心理靈活性,請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下問(wèn)題并根據(jù)近期的實(shí)際情況進(jìn)行選擇
  • 非常不同意
  • 很不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 很同意
  • 非常同意
我能夠?qū)⒆约号c想法和感受區(qū)分開(kāi)
我能夠觀察自己不愉快的想法而不被其左右
我覺(jué)得盡管生活中有很多變化，但有一個(gè)最基本的“我”保持不變
我可以較好地如實(shí)接受我自己
即使很難，我也會(huì)去做那些對(duì)我有意義的事情
我的行為符合我的個(gè)人價(jià)值
當(dāng)某個(gè)事情對(duì)我很重要時(shí)，我會(huì)堅(jiān)持下去
我能夠確認(rèn)生活中真正重要的事情，并努力實(shí)現(xiàn)它們
即使進(jìn)展的過(guò)程比較緩慢我也能夠遵從我的長(zhǎng)期計(jì)劃
我的行為方式與自己想要的生活一致
我的價(jià)值會(huì)真實(shí)反應(yīng)在我的行動(dòng)上
21. 標(biāo)題
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
能接受卒中對(duì)肢體、容貌的影響
說(shuō)話有些含糊不清讓我感到尷尬
雖然卒中給我造成不便，我的生活依然充實(shí)
我有信心堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，使自己盡快康復(fù)
卒中后我成了別人的負(fù)擔(dān)
卒中后有些人對(duì)我協(xié)助的方式讓我不舒服
卒中后我的交往圈子變小了
卒中后我受到過(guò)不公正對(duì)待
卒中后別人不再重視我的意見(jiàn)
卒中后我曾被人歧視
卒中后別人依然對(duì)我有耐心
卒中后讓我感覺(jué)沒(méi)面子
卒中后我常常責(zé)備自己
卒中后我覺(jué)得自己還是個(gè)有用的人
卒中后我感覺(jué)沒(méi)那么受人尊重
有些事情做不了使我感到難過(guò)
22. 標(biāo)題
  • 明顯不符合
  • 不符合
  • 有些不符合
  • 介于中間
  • 有些符合
  • 符合
  • 明顯符合
某些想法使我感到煩惱和痛苦
我被某些想法困擾以致無(wú)法完成要做的事情
我過(guò)分地分析某些情況，但這對(duì)我毫無(wú)用處
我在自己的某些想法中掙扎
我為某些想法感到心煩意亂
我需要控制某些出現(xiàn)在腦海里的想法
某些想法讓我很糾結(jié)
某些想法讓我反應(yīng)強(qiáng)烈
雖然明白放下最好,但我仍然糾結(jié)于某些煩惱的想法
23. 標(biāo)題
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人(家人、親戚、同學(xué))會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(家人、親戚、同學(xué))共享快樂(lè)與憂傷
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)，有些人(家人、親戚、同學(xué))是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)，我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
在我的生活中，有些人(家人、親戚、同學(xué))關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
24. 下列問(wèn)題是為了調(diào)査您完成一些日常事情的自信心。自信心從1-10 分評(píng)分,1為毫無(wú)自信，10為完全自信，閱讀完條目后請(qǐng)您填寫(xiě)相對(duì)應(yīng)的信心分?jǐn)?shù)。
您想做某件事，但是卻受到疾病造成的疲勞的影響，那么完成這件事有多大的信心
您想做某件事，但是卻受到疾病造成的身體不適或疼痛的影響，那么完成這件事有多大的信心
您想做某件事，但是卻受到疾病造成的情緒低落的影響，那么完成這件事有多大的信心
您想做某件事，但是卻受到疾病造成的其他癥狀或健康問(wèn)題的影響，那么完成這件事有多大的信心
您對(duì)采取和以往不同的行動(dòng)去管理自己的健康以減少看醫(yī)生的次數(shù)有多大信心
您對(duì)除了服藥以外而采取其他的行動(dòng)以減低疾病對(duì)日常生活的影響有多大的信心
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