兒童腸道菌群健康問卷2026

您好！為了更好的了解您孩子的腸道和整體健康狀況，并為您提供您孩子的個(gè)性化健康建議（包括更精準(zhǔn)地解讀您的腸道菌群檢測(cè)報(bào)告），現(xiàn)邀請(qǐng)您協(xié)助完成這份健康問卷。問卷僅需3-5分鐘，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于后續(xù)健康管理及檢測(cè)服務(wù)參考。

一、基礎(chǔ)信息
1. 孩子的姓名：
2. 您的聯(lián)系電話：
3、孩子的性別：
4. 4. 孩子的年齡（歲）: _______
5. 5. 孩子的身高（cm）:________ 體重（kg）:________ 
6. 孩子生長(zhǎng)發(fā)育情況:
7. （僅6歲以下填寫）孩子?jì)胗變浩谥饕桂B(yǎng)方式：
8. 孩子是否有確診的食物/接觸過敏史：
二、腸道相關(guān)癥狀
1. 孩子最近1個(gè)月排便頻率如何：
2. 孩子最近1個(gè)月常見的糞便性狀如何：
3. 孩子最近1個(gè)月是否出現(xiàn)過以下癥狀（可多選）:
4. 出現(xiàn)上述不適癥狀持續(xù)時(shí)間有多久:
三、既往病史與家族病史
1. 孩子是否患有胃腸道疾病（可多選）
2. 孩子是否患有其他慢性疾?。啥噙x）
3. 孩子的家族中（直系親屬）是否有以下病史（可多選）
4. 孩子最近6個(gè)月是否做過胃腸鏡、糞便檢測(cè)或腸道菌群檢測(cè):
5. 孩子和家長(zhǎng)您過去是否有了解過腸道菌群：
四、生活習(xí)慣
1. 孩子日常的飲食偏好是（可多選）:
2. 孩子對(duì)于高纖維食物（蔬菜/水果/全谷物）的攝入頻率:
3. 孩子對(duì)于發(fā)酵食品（酸奶/奶酪等）的攝入頻率:
4. 孩子對(duì)于辛辣/生冷/冰飲食品的攝入頻率:
5. 孩子的運(yùn)動(dòng)頻率:
6. 孩子的睡眠情況:
7. 孩子的情緒與壓力:
8. 孩子的日常飲水情況：
五、用藥與補(bǔ)充劑情況
1. 近3個(gè)月孩子是否使用過以下產(chǎn)品（可多選）
2. 孩子最近一次服用抗生素的時(shí)間距今
六、健康需求關(guān)注
1. 您最希望通過腸道菌群檢測(cè)及后續(xù)服務(wù)改善孩子以下哪些問題（可多選）:
2. 您和你的孩子目前最迫切想解決的1個(gè)核心問題是：（可填上述選項(xiàng)或具體描述）

感謝您的配合！問卷填寫完成后，可提交給工作人員，我們將在健康管理建議和解讀報(bào)告時(shí)重點(diǎn)結(jié)合孩子的情況進(jìn)行分析。

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