患者入院調(diào)查表

您好！
為更好地了解您的健康狀況，以便為您提供更合適的健康指導(dǎo)，我們誠(chéng)邀您填寫本問卷。本問卷所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于健康管理及學(xué)術(shù)研究，感謝您的支持與配合！
一、一般資料
1.您的性別是?
2. 您的年齡______ 周歲
3.您目前的婚姻狀況是?
4.您的最高教育程度是?
5.您目前的居住情況是?
6.您的主要醫(yī)療費(fèi)用支付方式是?
7.您家庭的人均月收入（約）在以下哪個(gè)范圍?
8.您目前的主要照顧者是?
9.您是否有吸煙史?
10您是否有飲酒史?
11.您進(jìn)行體育鍛煉（如散步、慢跑、太極拳等）的頻率大約是?
12在近1年內(nèi)，您是否發(fā)生過跌倒?
13. 如果“有”，大約發(fā)生過多少次?______ 次
13.您是否有視力障礙?
14.您是否有聽力障礙?
15.您近期的總體睡眠情況如何?
16.您目前是否患有或被醫(yī)生診斷過以下慢性疾病?（可多選）
請(qǐng)?zhí)顚懫渌约膊〉木唧w名稱:
17.您的姓名:
18.您的聯(lián)系電話:
二、FRAIL衰弱量表
1.過去4周里，您是否經(jīng)常感到“渾身沒勁、容易累”?
2.不用輔助工具，中途不休息的話，您是否能獨(dú)立爬完一層樓梯？（約10級(jí)臺(tái)階）
3.不用輔助工具（如拐杖），您獨(dú)立完成100米步行是否存在困難？
4.您目前患有5種及以上慢性疾病嗎?（如高血壓、糖尿病、心臟病、慢阻肺、腦梗、腎病等）
5.近1年或短時(shí)間內(nèi)，您的體重是否下降≥5%?（如原體重60kg，現(xiàn)在≤57kg）
三、簡(jiǎn)化老年抑郁量表GDS-5
1.您對(duì)當(dāng)下的生活基本滿意嗎?
2.您是否覺得做很多事情都缺乏動(dòng)力而且心情煩躁?
3.您是否常常感到力不從心?
4.您是否更想留在家里而不愿意出去做有趣的事情?
5.您是否覺得最近的生活很糟糕?
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