一般資料調(diào)查表
編號(hào)：
調(diào)查日期：
人口學(xué)資料
1.性別
男
女
2.年齡:
3.身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）: kg/m2
4.文化程度:
小學(xué)
初中
高中或中專
大學(xué)
5.婚姻狀況:
未婚
已婚
其他（離異或喪偶）
6.職業(yè)情況:
在職
退休
7.居住地:
農(nóng)村
城市
8.家庭人均月收入:
<3000元
3000~5000元
5000~10000元
>10000元
9.醫(yī)療支付方式:
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
自費(fèi)
疾病相關(guān)資料
1.吸煙史:
是
否
2.飲酒史:
是
否
3.家族史:
有
無
4.合并疾?。?/legend>
是
否
5.心功能分級(jí):
Ⅰ級(jí)
Ⅱ級(jí)
Ⅲ級(jí)
Ⅳ級(jí)
6.病變血管數(shù)目:
7.植入支架數(shù)目:
微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況打分。（＜17分：營(yíng)養(yǎng)不良；17-23.5分：營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；≥24分：營(yíng)養(yǎng)良好）
人體測(cè)量評(píng)估
1、身體體質(zhì)量指數(shù) BMI=體重(kg)/身高2(m2)
0分=<19，
1分=≥19<21，
2分=≥21<23，
3分=≥23
2、上臂中點(diǎn)圍(cm)
0分=<21，
0.5分=21-21.9，
1分=≥22
3、小腿(腓腸肌)圍(cm)
0分=＜31，
1分=≥31
4、過去 3 個(gè)月內(nèi)體重下降情況
0分=＞3kg，
1分=不知道，
2分=1~3kg，
3分=無體重下降
一般評(píng)估
1、患者獨(dú)立生活(無須護(hù)理或不住院)
0分=否，
1分=是
2、每日服用處方藥是否超過三種?
0分=是，
1分=否
3、既往三個(gè)月是否遭受心理應(yīng)激或急性疾病?
0分=有，
2分=無
4、活動(dòng)能力
0分=需長(zhǎng)期臥床或坐著，
1分=能不依賴床或椅子，但不能外出，
2分=能獨(dú)立外出
5、是否有精神/心理問題?
0分=嚴(yán)重癡呆或抑郁，
1分=輕度癡呆，
2分=無問題
6、褥瘡或皮膚潰瘍?
0分=是，
1分=否
膳食情況評(píng)估
1、每日能吃幾分完整的正餐?
0分=一餐，
1分=兩餐，
2分=三餐
2、蛋白質(zhì)攝入情況?
*每日至少一份奶制品
A是
B否
*每周兩次或以上蛋類
A 是
B 否
*每日肉，魚或家禽
A 是
B 否
0分=一個(gè)“是”，0.5 分=兩個(gè)“是”，1分=三個(gè)“是”
3、是否每日食用 2 份及以上水果蔬菜?
0分=否，
1分=是
4、過去三個(gè)月內(nèi)是否有食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量?
0分=食欲完全喪失
1分=食欲中等下降，
2分=沒有變化
5、每日飲水/飲料(果汁、咖啡、茶、奶等)量
0分=<3杯，
0.5分=3-5杯，
1分=>5杯
6、進(jìn)食能力
0分=無法獨(dú)立進(jìn)食，
1分=獨(dú)立進(jìn)食稍困難，
2分=完全獨(dú)立進(jìn)食
自我評(píng)估
1、患者自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況
0分=重度營(yíng)養(yǎng)不良，
1分=中度或不清楚，
2分=無營(yíng)養(yǎng)問題
2、與同齡人相比，患者認(rèn)為自己健康狀況如何
0分=不太好，
0.5分=不清楚，
1分=一樣好，
2分=更好
衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）
（0分：無衰弱；1-2分：衰弱前期；≥3分：衰弱。是1分，否0分）
1.您感到疲勞嗎?
是
否
2.無休息/無輔助您上一層樓困難嗎?
是
否
3.無輔助您走一個(gè)街區(qū)約100米的距離困難嗎?
是
否
4.你患有五種以上的疾病嗎?（包括高血壓、糖尿病、帕金森綜合征，冠心病，腦卒中，慢性阻塞性肺病，骨質(zhì)疏松，消化道潰瘍，白內(nèi)障，骨折，關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤及其他）
是
否
5.最近一年內(nèi)體重下降超過5%嗎?
是
否
廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)
（0-4分：無焦慮；5-9分：輕度焦慮；10-14分：中度焦慮；15-21分：重度焦慮）
沒有（0)
有幾天（1）
一半以上時(shí)間（2）
幾乎天天（3）
感到不安、擔(dān)心及煩躁
不能停止或無法控制擔(dān)心
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很緊張，很難放松下來
非常焦躁，以致無法靜坐
變得容易煩惱或易被激怒
感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生
中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷
下面的問題是詢問您對(duì)自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力如何。如果您沒有把握如何回答問題，盡量做一個(gè)最好的答案。請(qǐng)選擇一個(gè)答案，并打“對(duì)勾”。我們對(duì)您的配合表示衷心的感謝。
第一項(xiàng):體力狀況問題
1.你體力如何?答案分 4 檔
較差（<3代謝當(dāng)量）:這一級(jí)別又分2個(gè)檔次:
①功能貯量 1 個(gè)代謝當(dāng)量（MET 下同），相當(dāng) NYHA 心功能IV級(jí):任何活動(dòng)都可引起不適，只能臥床、坐位，閱讀書報(bào)、看電視、進(jìn)食或床邊走動(dòng);（0分）
②功能貯量2-3METs（相當(dāng)于NYHA心功能III級(jí)）:可以穿衣、澡盆洗澡、室內(nèi)走動(dòng)（53m/min）,或短時(shí)間打字，操作微機(jī)，寫作。（4分）
（2）尚可（≥3METs量）:這一級(jí)別功能貯量相當(dāng)于NYHA心功能III級(jí)。一般的體力活動(dòng)有輕度限制，可以通常速度走路。能夠擔(dān)任辦公室工作（打字、微機(jī)操作）、自動(dòng)儀器、收音/電視機(jī)修理、傳達(dá)室工作、電工、領(lǐng)班、倉(cāng)庫(kù)保管員，甚至職員、商業(yè)人員、外科醫(yī)師、控制儀器操作員、自動(dòng)化工廠工人等。（8分）
（3）良好（≥5METs 量）:這一級(jí)別功能貯量相當(dāng)于 NYHA 心功能II級(jí)。一般的體力活動(dòng)有輕度限制，不引起心悸、心絞痛、心律失常，或呼吸困難，可以步行（6.4km/h），從事乒乓球、繪畫、跳舞（慢）、游泳（慢）等活動(dòng)?？梢該?dān)任比較輕松的家務(wù)，如洗刷、烹調(diào)、洗衣（洗衣機(jī)）掃地、拖地板、擦洗窗戶，以及中度工作，如機(jī)器操作（車床、鉆機(jī)等）、安裝工、維修工、監(jiān)工等工作。（16分）
（4）優(yōu)良（≥7METs）:這一級(jí)別功能貯量屬于正常心功能,相當(dāng)于NYHA心功能I級(jí)。體力活動(dòng)不受任何限制，不會(huì)引起心絞痛、心律失常等癥狀。這一級(jí)別又分為2個(gè)檔次
①≥7METs可以鋸木（軟木），作手工藝、木工（輕）、焊工、石工、工廠流水線工作，手持沉重工具（如鑿巖機(jī)、氣錘等）工作，駕駛拖拉機(jī)犁地;（32分）
②9~12METs可以打排球，從事鍛煉身體的任何體育活動(dòng)，滑雪、騎馬、游泳等。能擔(dān)任伐木、挖溝、鋸木（硬）等重體力勞動(dòng)。心臟病人很少能達(dá)到這個(gè)級(jí)別。（64分）
問題 2.參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)狀況。
（1）沒有（0分）
（2）＜1次/周（2分）
（3）1~2次/周（4分）
（4）3~5次/周（6分）
第二項(xiàng)：病情
問題3.心絞痛狀況。
（1）≥1次/日（0分）
（2）≥1次/周（2分）
（3）<1次/月（4分）
（4）無發(fā)作（6分）
問題 4:心悸狀況。
（1）≥1次/日（0分）
（2）≥1次/周（1分）
（3）<1次/月（2分）
（4）無（3分）
問題 5:呼吸困難狀況。
（1）≥1次/日（0分）
（2）≥1次/周（2分）
（3）<1次/月（4分）
（4）無（6分）
問題 6:疾病對(duì)生活的影響。
（1）嚴(yán)重（0分）
（2）中度（1分）
（3）輕微（2分）
（4）無（3分）
問題 7:對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。
（1）不了解（0分）
（2）了解不多（1分）
（3）比較了解（2分）
（4）了解（3分）
問題 8:生死觀如何?對(duì)意外的擔(dān)心程度。
（1）經(jīng)常擔(dān)心（0分）
（2）有時(shí)擔(dān)心（1分）
（3）很少擔(dān)心（3分）
（4）不擔(dān)心（5分）
第三項(xiàng)：醫(yī)療狀況
問題 9:對(duì)治療的滿意程度。
（1）不滿意（0分）
（2）大體不滿意（1分）
（3）大體滿意（2分）
（4）滿意（3分）
問題 10:對(duì)經(jīng)常接觸的醫(yī)務(wù)人員滿意程度。
（1）不滿意（0分）
（2）大體不滿意（1分）
（3）大體滿意（2分）
（4）滿意（3分）
第四項(xiàng)：一般生活
問題11:飲食狀況。
（1）極少進(jìn)食（0分）
（2）進(jìn)食減少（1分）
（3）基本正常（2分）
（4）正常（3分）
問題 12:失眠。
（1）每晚（0分）
（2）每周（1分）
（3）有時(shí)（2分）
（4）無（3分）
問題 13:自覺健康（精力）狀況。
（1）不佳（0分）
（2）欠佳（1分）
（3）尚好（3分）
（4）良好（3分）
問題 14:性生活狀況。
（1）無（0分）
（2）很少（1分）
（3）偏少（2分）
（4）滿意（3分）
問題 15:娛樂活動(dòng)狀況。
（1）無（0分）
（2）很少（1分）
（3）偏少（2分）
（4）正常（3分）
第五項(xiàng)：社會(huì)、心理狀況
問題 16:心情憂郁狀況。
（1）憂郁（0分）
（2）比較憂郁（1分）
（3）稍有憂郁（2分）
（4）無（3分）
問題 17:心情焦慮狀況。
（1）焦慮（0分）
（2）比較焦慮（1分）
（3）稍有焦慮（2分）
（4）無（3分）
問題 18:記憶力狀況。
（1）明顯減退（0分）
（2）減退（1分）
（3）大致正常（2分）
（4）正常（3分）
問題 19:智力狀況。
（1）明顯減退（0分）
（2）減退（1分）
（3）大致正常（2分）
（4）正常（3分）
問題 20:生活信心（樂趣）。
（1）無樂趣（0分）
（2）有些樂趣（2分）
（3）基本有趣（4分）
（4）有樂趣（6分）
問題 21:親人關(guān)系。
（1）不融洽（0分）
（2）比較融洽（1分）
（3）基本融洽（2分）
（4）融洽（3分）
問題 22:夫妻關(guān)系。
（1）不融洽（0分）
（2）比較融洽或喪偶（1分）
（3）基本融洽（3分）
（4）融洽（5分）
第六項(xiàng)：工作狀況
問題 23:工作能力。
（1）不能工作（0分）
（2）改作其他工作（2分）
（3）部分恢復(fù)病前工作（4分）
（4）恢復(fù)病前工作（6分）
問題 24:工作人際關(guān)系。
（1）不融洽（0分）
（2）比較融洽（1分）
（3）基本融洽（2分）
（4）融洽（3分）
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