26年春季學(xué)期高一心理排查

親愛的家長們：
         您好！
        孩子們的身心健康成長少不了家長與學(xué)校老師們的關(guān)注與支持、溝通與合作。根據(jù)南寧市“三制三線“文件要求，我校將在每學(xué)期進(jìn)行一次學(xué)生心理健康情況的調(diào)研，期待能夠在了解與關(guān)心的基礎(chǔ)上給到孩子們適時、適當(dāng)?shù)刂С?，為其成長助力。本次調(diào)查問卷，我們需要了解一些與您孩子有關(guān)的重要經(jīng)歷，讓我們更清楚當(dāng)下階段TA的處境，也調(diào)查一些有關(guān)家校聯(lián)動助力孩子成長的情況調(diào)查。問卷中所有信息，我們會嚴(yán)格保密，僅供校園中能夠支持到孩子的老師知曉，不會將這些信息泄露給任何可能對您孩子造成故意傷害的其他人員。請您按實(shí)際情況填寫調(diào)查問卷，感謝您對我們的信任！
        祝愿您的孩子在五三度過溫暖、有趣、難忘的時光，遇見TA所喜愛的自己。（問卷截止時間為2026年3月3日）
南寧市第三中學(xué)（2026.2.27）
一、基本信息
1、孩子姓名（如一班xx）：
2、孩子性別
3、孩子所在班級
4、是否自愿參加心理排查
5、監(jiān)護(hù)人姓名（請注明稱謂，如父親、母親）
6、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
7、家庭地址
二、學(xué)生心理健康情況調(diào)研
1、孩子開學(xué)狀態(tài)
2、孩子在近半年內(nèi)是否遇到以下事件并受到較大身心困擾
3、您是否注意過您的孩子近半年內(nèi)有以下行為或情緒變化
4、近半年內(nèi)，孩子是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為?
5、近半年內(nèi)，孩子是否有自殺傾向（意念、計劃或自殺未遂史等）?
6、當(dāng)您的孩子遇到嚴(yán)重心理危機(jī)時（如自殺傾向或行為），是否得到成功的干預(yù)或轉(zhuǎn)介，度過危機(jī)時期?
7、近半年，孩子是否確診抑郁癥診斷（含之前確診，近半年依舊在治療的孩子）?
8、近半年，孩子是否有過其他心理疾病診斷？（含之前確診，近半年依舊在治療的孩子）
9、近半年，孩子是否經(jīng)常表達(dá)或暗示家人朋友，沒有自己或自己不在了會更好？
10、近半年，孩子是否有嚴(yán)重暴力行為?
11、孩子是否經(jīng)歷過家庭暴力?
12、近半年，孩子是否和家里出現(xiàn)多次矛盾，無法調(diào)解，持續(xù)惡化？
13、孩子是否曾為留守兒童?
14、孩子是否家庭不完整?
 家長們，感謝您對學(xué)校的信任！涉及孩子個人隱私信息我們會嚴(yán)格保密，僅供能夠幫助孩子的心理中心及校內(nèi)危機(jī)干預(yù)專業(yè)團(tuán)隊了解，以便為孩子在校提供更適當(dāng)?shù)膸椭４送?，如果您觀察到孩子出現(xiàn)了持續(xù)的消極情緒、非器質(zhì)性影響的軀體不適，確實(shí)無法自我緩解，甚至嚴(yán)重影響了飲食、睡眠、交往、學(xué)習(xí)等個人功能，可以向?qū)W校心理老師求助或撥打?qū)I(yè)心理援助熱線電話或及時到三甲醫(yī)院青少年心理科就醫(yī)：

1、校園心理中心預(yù)約方式：有需求心理幫助的學(xué)生到行政樓4樓心理組辦公室門前，填寫心理輔導(dǎo)預(yù)約單，投放至心理信箱，等待與心理老師商量輔導(dǎo)時間，按時輔導(dǎo)即可?。ㄔ谏蠈W(xué)期間，周一至周五8：00-22：00，法定節(jié)假日除外）

2、青少年心理援助熱線：12355（9：00-23：00）；
     全國心理援助熱線：12356
     婦女兒童心理援助：12338；
    中國心理危機(jī)與自殺熱線：010-62715275

3.南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)中心熱線電話 ：0771-2628005（熱線接聽時間：9:00-20:00）

4.南寧市心理援助熱電話：0771-3290001  （熱線接聽時間：24小時）
  廣西心理援助熱線電話 ：0772-3136120（24小時在線）

5、南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)線下面詢輔導(dǎo)，可關(guān)注“南寧青年圈”了解預(yù)約。

這一場青春的冒險之旅，我們一起攜手助力！
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