MM化療患者癥狀管理調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:您好!首先非常感謝您參與此項研究，本研究的目的是更好地了解您對患病后的適應及應對情況，您提供的信息將有助于我們在臨床工作中為您提供更大的支持和幫助，提高疾病癥狀管理能力。本次研究的參與是完全自愿的，您可以在任何時間選擇退出。我們向您保證對您提供的資料完全保密。請您一定按照自己的實際情況，選擇與您目前狀況最一致的一項。對您的參與表示由衷的感謝!
1. 姓名
2. 年齡
3. 性別
請選擇
4. 營養(yǎng)評分及BMI（護士填）
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 醫(yī)療費用的來源
8. 居住地
9. 人均月收入
10. 工作狀態(tài)
11. 自診斷至今時間
12. 是否合并其他疾??？
13. 臨床分期（護士填）
14. 化療方案（護士填）
15. 在過去一周你是否出現(xiàn)難以集中注意力的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
16. 在過去一周你是否出現(xiàn)疼痛（如腹痛、腰痛）
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
17. 在過去一周你是否有缺乏活力/乏力的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
18. 在過去一周你是否有咳嗽癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
19. 在過去一周你是否出現(xiàn)精神緊張癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
20. 在過去一周你是否出現(xiàn)口干癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
21. 在過去一周你是否出現(xiàn)惡心的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
22. 在過去一周你是否出現(xiàn)昏昏欲睡的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
23. 在過去一周你是否出現(xiàn)手腳感到麻木或刺痛的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
24. 在過去一周你是否出現(xiàn)睡眠不好的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
25. 在過去一周你是否感覺身體腫脹/腹脹的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
26. 在過去一周你是否出現(xiàn)排尿有困難的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
27. 在過去一周你是否出現(xiàn)嘔吐的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
28. 在過去一周你是否出現(xiàn)氣緊或呼吸困難的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
29. 在過去一周你是否出現(xiàn)腹瀉的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
30. 在過去一周你是否有感到悲傷的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
31. 在過去一周你是否出現(xiàn)出汗的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
32. 在過去一周你是否出現(xiàn)焦慮不安的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
33. 在過去一周你是否出現(xiàn)對性事失去興趣或者性生活困難的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
34. 在過去一周你是否出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
35. 在過去一周你是否出現(xiàn)沒有食欲的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
36. 在過去一周你是否出現(xiàn)眩暈的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
37. 在過去一周你是否出現(xiàn)吞咽困難的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
38. 在過去一周你是否出現(xiàn)急躁易怒的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：多久出現(xiàn)一次
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
39. 在過去一周你是否出現(xiàn)口腔潰瘍的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
40. 在過去一周你是否出現(xiàn)進食口味改變的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
41. 在過去一周你是否出現(xiàn)體重下降的癥狀
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
42. 在過去一周你是否出現(xiàn)脫發(fā)的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
43. 在過去一周你是否出現(xiàn)便秘的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
44. 在過去一周你是否出現(xiàn)手臂或腿部腫脹的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
45. 在過去一周你是否出現(xiàn)感到“我看起來不像自己”的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
46. 在過去一周你是否出現(xiàn)皮膚改變（如色素沉積）的情況
  • 無
  • 少許
  • 有一點
  • 較多
  • 很多
沒有
如有：它通常有多嚴重
如有：對你造成多大煩惱
47. 您從事一些費力的活動有困難嗎，比如說提很重的購物袋或手提箱？
48. 長距離行走對您來說有困難嗎？
49. 戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
50. 您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
51. 您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時需要他人幫忙嗎？
52. 您在工作和日?；顒又惺欠袷艿较拗疲?/legend>
53. 您在從事您的愛好或休閑活動時是否受到限制？
54. 您有氣促嗎？
55. 您有疼痛嗎？
56. 您需要休息嗎？
57. 您睡眠有困難嗎？
58. 您覺得虛弱嗎？
59.  您食欲不振（沒有胃口）嗎？
60. 您覺得惡心嗎？
61. 您有嘔吐嗎？
62. 您有便秘嗎？
63. 您有腹瀉嗎？
64.  您覺得累嗎？
65. 疼痛影響您的日?；顒訂?？
66.  您集中精力做事有困難嗎，如讀報紙或看電視？
67. 您覺得緊張嗎？
68. 您覺得憂慮嗎？
69. 您覺得脾氣急躁嗎？
70. 您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
71. 您感到記憶困難嗎？
72.  您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
73. 您的身體狀況或治療影響您的社交活動嗎？
74.  您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟困難嗎？
75.  您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的健康情況？
76. 您如何評價在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量？
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