石家莊市第十六中學(xué)\n學(xué)生心理檔案

親愛的同學(xué):
你好!為更好地了解同學(xué)們的心理狀態(tài)與成長需求,幫助大家健康快樂地學(xué)習(xí)和生活,學(xué)校將為每位同學(xué)建立學(xué)生心理檔案。請你仔細(xì)閱讀以下說明:
1、本檔案僅用于了解學(xué)生心理發(fā)展?fàn)顩r,為心理健康教育、心理輔導(dǎo)提供參考,不記入成績、不影響評優(yōu)與評獎。
2、請根據(jù)自身真實(shí)情況如實(shí)、認(rèn)真填寫,無需顧慮,不用隱瞞。真實(shí)的信息才能讓我們更有效地幫助你。
3、本次填寫的所有內(nèi)容將嚴(yán)格保密,僅由心理健康教育老師及相關(guān)負(fù)責(zé)人員管理,絕不泄露給他人,充分保護(hù)你的個人隱私。
填寫過程中若有任何疑問,可隨時向老師咨詢。感謝你的理解與配合!
1. 您的姓名
2. 您的性別:
3. 您所在的年級和班級
4. 您的年齡
5. 您的民族
6. 您的興趣與特長
7. 您目前的健康狀況
8. 您是否有生理缺陷/既往病史
9. 該缺陷/病史對您目前造成的影響
10. 您是否為獨(dú)生子女
11. 您在幼時由誰撫育?現(xiàn)在的撫育者是誰?(如果有變化請?zhí)顚懺诤螘r轉(zhuǎn)變的)
12. 您與家庭成員的關(guān)系如何(若無該家庭成員,請選擇無)
  • 非常緊張
  • 較為緊張
  • 一般
  • 非常好
父親
母親
爺爺/外公
奶奶/外婆
姐姐/哥哥
弟弟/妹妹
13. 請您對家庭成員性格進(jìn)行描述(若無某些家庭成員請?jiān)趯?yīng)處填寫無)(例:"暴躁"、"溫柔"、"和藹"、"冷漠"......)
父親
母親
爺爺/外公
奶奶/外婆
哥哥/姐姐
弟弟/妹妹
14. 家庭教養(yǎng)方式(家庭氛圍)
15. 家庭居住環(huán)境
16. 是否擔(dān)任過什么職務(wù)
自我評價方面:
17. 人際關(guān)系
18. 學(xué)習(xí)成績
19. 學(xué)習(xí)態(tài)度
20. 學(xué)習(xí)習(xí)慣
21. 行為習(xí)慣
22. 自控能力
23. 體育活動情況
24. 獲獎情況(多少項(xiàng),可例舉出來是何獎項(xiàng))
25. 影響您個人生活重大事件
感謝你認(rèn)真、真誠地完成本次問卷,你的每一個回答都非常重要,有助于我們更好地了解大家的成長狀況,愿你在關(guān)愛中成長,心懷陽光,快樂前行!
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