老年血管疾病研究隊列建設(shè)[2026廊下]

一、基本信息
1. 體檢編號
2. 身份證號最后四位
3. 調(diào)查時間
4. 姓名
5. 性別
6. 出生日期
7. 主要醫(yī)療付費方式
二、個人病史
8. 高血壓病
9. 高血壓病史（年）
10. 高血壓規(guī)律服藥（年）
11. 服藥頻率
12. 是否定期開藥/買藥
13. 原因
14. 定期開/買藥間隔時間
15. 定期開/買藥地點
16. 一年內(nèi)是否測量血壓
17. 測量血壓頻率平均次數(shù)（次）
18. 一年內(nèi)測量血壓頻率單位
19. 曾達(dá)到的最高血壓水平
20. 曾達(dá)到的最高血壓水平
21. 一年內(nèi)是否做過 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測
22. 最近兩周血壓測量情況
23. 達(dá)到的最高血壓水平
24. 達(dá)到的最高血壓水平
25. 達(dá)到的最低血壓水平
26. 達(dá)到的最低血壓水平
27. 測量一次的血壓水平
28. 測量一次的血壓水平
29. 是否自備血壓測量工具
30. 類型
31. 是否自我記錄血壓
32. 方式
33. 糖代謝異常
34. 糖代謝異常病史（年）
35. 糖代謝異常規(guī)律服藥（年）
36. 一年內(nèi)降糖藥物治療的頻率
37. 分型
38. 一年內(nèi)空腹血糖一般維持在（范圍）
39. 一年內(nèi)餐后2小時血糖一般維持在（范圍）
40. 一年內(nèi)糖化血紅蛋白一般維持在（范圍）
41. 并發(fā)癥
42. 并發(fā)癥
43. 血脂異常
44. 血脂異常分型
45. 高膽固醇血癥病史(年)
46. 高甘油三酯血癥病史(年)
47. 低高密度脂蛋白膽固醇血癥病史(年)
48. 醫(yī)生確診的下肢/頸動脈粥樣硬化
49. 分型
50. 下肢動脈粥樣硬化有無癥狀
51. 頸動脈粥樣硬化有無癥狀
52. 醫(yī)院明確診斷的焦慮/抑郁
53. 焦慮/抑郁病史(年)
54. 是否有月經(jīng)
55. 月經(jīng)是否規(guī)律
56. 停經(jīng)原因
57. 停經(jīng)年齡(歲)
58. 停經(jīng)后服用女性激素(如黃體酮、地屈孕酮、大豆異黃酮等)
三、家族史
59. 冠心病家族史
60. 有家族史成員
61. 有無最小發(fā)病年齡
62. 腦卒中家族史
63. 有家族史成員
64. 有無最小發(fā)病年齡
65. 高血壓家族史
66. 有家族史成員
67. 有無最小發(fā)病年齡
68. 糖尿病家族史
69. 有家族史成員
70. 有無最小發(fā)病年齡
71. 血脂異常家族史
72. 有家族史成員
73. 有無最小發(fā)病年齡
四、生活方式
74. 一天之中在家中、工作及公共場所接觸 15 分鐘以上二手煙的頻率
75. 工作日坐姿時間(小時/天)
76. 周末或休息日坐姿時間(小時/天)
77. 過去一個月，夜間平均睡眠時間(小時)
78. 是否需要上夜班
79. 是否有午睡習(xí)慣
80. 過去一個月平均工作日每天午睡時間(分鐘)
81. 過去一個月平均周末或工作日每天午睡時間(分鐘)
82. 晚上睡眠時是否經(jīng)常出現(xiàn)下列情況
83. 睡眠時是否打鼾
84. 睡眠打鼾頻率
85. 睡眠打鼾響亮程度
86. 是否會影響其他人
87. 打鼾時有無下列情況
88. 若有呼吸停頓，頻率
89. 有確診的阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
90. 是否接受相關(guān)治療
91. 接受什么治療
92. 白天清醒狀態(tài)下會出現(xiàn)下列情況
93. 晨醒后感覺疲乏頻率
94. 日間有疲勞乏力現(xiàn)象頻率
95. 開車時有打盹或睡著現(xiàn)象頻率
96. 過去一個月您是否有精神壓力
97. 精神壓力頻率
98. 精神壓力來源
過去一個月您的情緒狀況
99. 感到緊張或痛苦(接受了《中醫(yī)健康管理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表》 調(diào)查者無需進(jìn)行該問題的調(diào)查)
100. 對以往感興趣的事還是有興趣
101. 感到有點害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生(接受了《中醫(yī)健康管理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表》調(diào)查者無需進(jìn)行該問題的調(diào)查)
102. 能開心大笑，并看到事物好的一面
103. 心中充滿煩惱
104. 感到愉快
105. 能安靜而輕松地坐著
106. 對儀容失去興趣
107. 有點坐立不安，好像感到非要活動不可
108. 對一切都樂觀地向前看
109. 突然出現(xiàn)恐慌感
110. 好像感到情緒在漸漸低落(接受了《中醫(yī)健康管理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表》調(diào)查者無需進(jìn)行該問題的調(diào)查)
111. 感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官變壞
112. 能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
五、藥物治療史（心血管病防治相關(guān)用藥）
113. 藥物名稱1
114. 每次(mg)
115. 每日(次)
116. 該藥物目前持續(xù)使用時間
117. 持續(xù)使用時間單位
118. 藥物名稱2
119. 每次(mg)
120. 每日(次)
121. 該藥物目前持續(xù)使用時間
122. 持續(xù)使用時間單位
123. 藥物名稱3
124. 每次(mg)
125. 每日(次)
126. 該藥物目前持續(xù)使用時間
127. 持續(xù)使用時間單位
128. 藥物名稱4
129. 每次(mg)
130. 每日(次)
131. 該藥物目前持續(xù)使用時間
132. 持續(xù)使用時間單位
133. 藥物名稱5
134. 每次(mg)
135. 每日(次)
136. 該藥物目前持續(xù)使用時間
137. 持續(xù)使用時間單位
138. 藥物名稱6
139. 每次(mg)
140. 每日(次)
141. 該藥物目前持續(xù)使用時間
142. 持續(xù)使用時間單位
143. 藥物名稱7
144. 每次(mg)
145. 每日(次)
146. 該藥物目前持續(xù)使用時間
147. 持續(xù)使用時間單位
148. 藥物名稱8
149. 每次(mg)
150. 每日(次)
151. 該藥物目前持續(xù)使用時間
152. 持續(xù)使用時間單位
153. 藥物名稱9
154. 每次(mg)
155. 每日(次)
156. 該藥物目前持續(xù)使用時間
157. 持續(xù)使用時間單位
158. 藥物名稱10
159. 每次(mg)
160. 每日(次)
161. 該藥物目前持續(xù)使用時間
162. 持續(xù)使用時間單位
163. 藥物名稱11
164. 每次(mg)
165. 每日(次)
166. 該藥物目前持續(xù)使用時間
167. 持續(xù)使用時間單位
168. 藥物名稱12
169. 每次(mg)
170. 每日(次)
171. 該藥物目前持續(xù)使用時間
172. 持續(xù)使用時間單位
173. 藥物名稱13
174. 每次(mg)
175. 每日(次)
176. 該藥物目前持續(xù)使用時間
177. 持續(xù)使用時間單位
178. 藥物名稱14
179. 每次(mg)
180. 每日(次)
181. 該藥物目前持續(xù)使用時間
182. 持續(xù)使用時間單位
183. 藥物名稱15
184. 每次(mg)
185. 每日(次)
186. 該藥物目前持續(xù)使用時間
187. 持續(xù)使用時間單位
六、體格檢查結(jié)果
188. 第一次坐位收縮壓(mmHg)
189. 第一次坐位舒張壓(mmHg)
190. 第二次坐位收縮壓(mmHg)
191. 第二次坐位舒張壓(mmHg)
192. 體檢頸圍
193. 體檢臀圍
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