GDM調(diào)查問卷1

孕婦綜合調(diào)查表
一、基本信息
1. 姓名：              
2. 出生日期：             年            月            日
3. 年齡：              歲
4. 孕期：當(dāng)前孕周              周
5. 孕前體重                 kg
6. 當(dāng)前體重                 kg
7. 身高:              cm
8. 民族: 
9. 配偶的民族:
10.文化程度:
11.職業(yè):
12.您目前所生活的家庭中，共同居住并組成家庭的總?cè)藬?shù)是多少（包括您自己）:
13.家庭月收入（元）：
二、孕產(chǎn)史與疾病史
1.懷孕次數(shù):                次
2.生產(chǎn)次數(shù):             次
3.既往是否患糖尿病:
4.家族糖尿病史（父母/兄弟姐妹）:
5.其他慢性疾?。ǘ噙x）

三、生活方式

1.孕期吸煙:
2.孕期是否被動(dòng)吸煙:
3.1. 每日步行時(shí)間:

3.2. 是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如瑜伽、游泳）：

四、維生素D相關(guān)指標(biāo)：

1.每日戶外日照時(shí)間:

2. 是否補(bǔ)充維生素D或鈣劑：

3. 如果補(bǔ)充維生素D或鈣劑，補(bǔ)充的 劑量：         IU/片；品牌：         ；頻率：       次/天
4.維生素D或鈣劑開始服情況
5.維生素D或鈣劑的 結(jié)束服用情況

孕期食物頻率調(diào)查表

(請(qǐng)您仔細(xì)回憶一下您近4周的飲食情況，盡量準(zhǔn)確填寫下列食物的食用頻率。）

糧谷類

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
米飯
粥
米粉
面食(包子/餃子)
馕
饅頭
面條
面包
油餅/油條
面肺子/米腸子
玉米
小米
糧谷類 
米飯
0
500
粥
0
500
米粉
0
500
面食(包子/餃子)
0
500
馕
0
500
饅頭
0
500
面條
0
500
面包
0
500
油餅/油條
0
500
面肺子/米腸子
0
500
玉米
0
500
小米
0
500

肉類

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
豬肉
羊肉
牛肉
馬肉
禽肉（雞/鴨等）
動(dòng)物肝臟、血塊
加工肉（香腸/腌肉）
肉類
豬肉
0
300
羊肉
0
300
牛肉
0
300
馬肉
0
300
禽肉(雞/鴨等)
0
300
動(dòng)物肝臟/血塊
0
300
加工肉(香腸/腌肉)
0
300

水產(chǎn)品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
魚類
蝦類
水產(chǎn)品
魚類
0
300
蝦類
0
300

蔬菜類

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
菠菜
油麥菜
大白菜
韭菜
萵筍
西藍(lán)花
豆角
茄子
辣椒
西紅柿
黃瓜
南瓜
胡蘿卜
白蘿卜
綠蘿卜
香菜
洋蔥
大蔥
大蒜
姜
咸菜
蔬菜類
菠菜
0
300
油麥菜
0
300
大白菜
0
300
韭菜
0
300
萵筍
0
300
西蘭花
0
300
豆角
0
300
茄子
0
300
辣椒
0
300
西紅柿
0
300
黃瓜
0
300
南瓜
0
300
胡蘿卜
0
300
白蘿卜
0
300
綠蘿卜
0
300
香菜
0
300
洋蔥
0
300
大蔥
0
300
大蒜
0
300
姜
0
300
咸菜
0
300

根莖類

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
土豆
粉條
紅薯
恰瑪古
山藥
根莖類
土豆
0
300
粉條
0
300
紅薯
0
300
恰瑪古
0
300
山藥
0
300
菌藻類
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
金針菇
蘑菇
木耳
香菇
海帶
菌藻類
金針菇
0
300
蘑菇
0
300
木耳
0
300
香菇
0
300
海帶
0
300
水果類
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
蘋果
梨
葡萄
橙子
橘子
香蕉
西瓜
甜瓜
杏子
油桃
草莓
芒果
水果類
蘋果
0
500
梨
0
500
葡萄
0
500
橙子
0
500
橘子
0
500
香蕉
0
500
西瓜
0
500
甜瓜
0
500
杏子
0
500
油桃
0
500
草莓
0
500
芒果
0
500
豆類
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
黃豆
豆奶粉
豆腐
豆腐皮
綠豆
蠶豆（大豆）
豆類
黃豆
0
300
豆奶粉
0
300
豆腐
0
300
豆腐皮
0
300
綠豆
0
300
蠶豆（大豆）
0
300

蛋類

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
雞蛋/鵪鶉蛋
鴨蛋
蛋類
雞蛋/鵪鶉蛋
0
100
鴨蛋
0
100

奶類及其制品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
牛奶
馬奶
羊奶
酸奶
奶疙瘩
奶油/酥油
奶茶
奶類及其制品
牛奶
0
600
馬奶
0
600
羊奶
0
600
酸奶
0
600
奶疙瘩
0
600
奶油/酥油
0
600
奶茶
0
600
堅(jiān)果類
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
核桃
巴旦木
花生
紅棗
枸杞
葡萄干
杏干
堅(jiān)果類
核桃
0
50
巴旦木
0
50
花生
0
50
紅棗
0
50
枸杞
0
50
葡萄干
0
50
杏干
0
50
零食類
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
糖果/巧克力
糕點(diǎn)/餅干
漢堡/炸雞/薯片
零食類
糖果/巧克力
0
200
糕點(diǎn)/餅干
0
200
漢堡/炸雞/薯片
0
200
飲品
  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
豆?jié){
純果汁/蔬菜汁
碳酸飲料
其他含糖飲料
酒
咖啡
茶
飲品
豆?jié){
0
500
純果汁/蔬菜汁
0
500
碳酸飲料
0
500
其他含糖飲料
0
500
酒
0
500
咖啡
0
500
茶
0
500

食用油及調(diào)味品

  • ≥2次/天
  • 1次/天
  • 4-6次/周
  • 1-3次/周
  • 1-3次/月
  • 幾乎不吃
食用油
鹽
糖
食用油及調(diào)味品
食用油
0
50
鹽
0
50
糖
0
50

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)

請(qǐng)您回憶最近 1 個(gè)月的睡眠情況，選擇或填寫最符合您實(shí)際情況的答案。

近1個(gè)月，晚上上床睡覺是點(diǎn)鐘(24小時(shí)制)

近1個(gè)月，每晚入睡需要              分鐘
近1個(gè)月，早上           點(diǎn)起床

近 1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

  • 無
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30min內(nèi)不能入睡)
b. 夜間易醒/早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽/鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情，如有，請(qǐng)說明:
用藥物催眠的情況
常感到困倦嗎
近1個(gè)月，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎:
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