妊娠期焦慮狀況調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解妊娠期女性的基本情況及相關(guān)健康感受。問卷內(nèi)容僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況如實作答，您的參與對我們非常重要。
第一部分：一般資料
1. 年齡
2. 孕周
3. 孕次（包括本次妊娠）
4. 產(chǎn)次（既往分娩次數(shù)）
5. 本次妊娠是否為輔助生殖（試管嬰兒）
6. 民族
7. 其他民族
8. 文化程度
9. 職業(yè)
10. 其他職業(yè)
11. 家庭月收入
12. 居住地
13. 目前與誰同住
14. 其他同住情況
15. 孕前BMI   BMI=體重kg÷（身高m×身高m 例如體重50kg，身高160cm BMI=50÷1.6×1.6）
16. 近一個星期平均空腹血糖
17. 近一個星期平均餐后2小時血糖
18. 是否有糖尿病家族史
第二部分：廣泛性焦慮評估
19. 在過去的兩個星期里，您有多少時間受到以下問題所困擾？
  • 完全不會
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
感覺緊張、焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有不祥的事情發(fā)生而害怕
第三部分：妊娠相關(guān)焦慮評估
20. 請根據(jù)您最近一個月的感受，選擇最符合您實際情況的選項
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我擔(dān)心在生產(chǎn)過程中，我會經(jīng)歷撕裂或者需要側(cè)切
我擔(dān)心一些不必要的手術(shù)或操作
我害怕生產(chǎn)中的侵入性操作
我對自己的外貌不滿意
我覺得自己的魅力會下降
當(dāng)我照鏡子時，我會因為自己的變化而感到難過
我的擔(dān)憂已經(jīng)影響了我的日?；顒?/div>
有時，我的擔(dān)憂似乎會像滾雪球那樣越滾越大
有時，我會無緣無故地感到恐慌
我擔(dān)心一旦寶寶不正常，我會手足無措
我擔(dān)心我會有1個不健康或者殘疾的寶寶
我一直擔(dān)心我的寶寶會有身體缺陷
我不知道醫(yī)生/助產(chǎn)士是否會友善
我不知道醫(yī)生/助產(chǎn)士是否可以及時給我提供幫助
我不知道我能否向醫(yī)生或助產(chǎn)士詢問任何問題
21. 您在妊娠期還有其他想分享的感受或擔(dān)憂嗎？
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