廣婦兒柳州醫(yī)院\n特需產(chǎn)后康復(fù)中心\n健康及營養(yǎng)復(fù)評表
尊敬的貴賓：
您好！中醫(yī)講“有諸內(nèi)必形諸外”，身體的每一個細微感受，都是體質(zhì)發(fā)出的信號。 為了給您提供更精準、更安全的中醫(yī)藥膳調(diào)理方案 ，請您根據(jù)最近一周的真實身體狀況，勾選最符合您的選項。
1. 1 . 姓名: ______________
2. 2 . 年齡: ______________歲
3. 3. 床位號: ______________
4 . 您目前處于產(chǎn)后第幾天？
5. 您目前的體重是多少？
6 . 孕期是否出現(xiàn)以下并發(fā)癥？
無
A . 妊娠期高血壓
B . 妊娠期糖尿病
C . 妊娠期水腫
D . 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥
其他
7. 目前血糖控制情況：
空腹血糖: _________ mmol/L
餐后1小時血糖：_________ mmol/L
餐后2小時血糖：_________ mmol/L
糖化血紅蛋白：_________ %
目前是否監(jiān)測血糖_________（是或者否）
目前控制血糖的方式是_________（無、藥物或者胰島素）
控制血糖的藥物或者胰島素使用劑量是多_________
7 . 您剖宮產(chǎn)切口/會陰傷口感覺如何?
A . 無
B . 疼痛明顯減輕，只有輕微牽拉感
C . 仍有疼痛，但可忍受
D . 疼痛較明顯，或出現(xiàn)紅腫、滲出
8 . 腹部按壓痛（子宮部位）
A . 按壓已基本不痛
B . 按壓仍有輕微疼痛
C . 按壓疼痛明顯
D . 正常（烏黑、有光澤、發(fā)量適中）
9. 您目前的惡露的顏色?
A . 鮮紅色
B . 淡紅或粉色
C . 暗紅色
D . 白色
10 . 您目前的惡露的量?
A . 非常多（超過月經(jīng)量）
B . 較多
C . 量中等
D . 量少
E . 量非常少，接近月經(jīng)結(jié)束時
11 . 您目前的惡露的質(zhì)地?
A . 正常粘稠
B . 稀薄如水
D . 很粘稠
E . 有少量血塊
E . 有較多血塊
12 . 您目前的惡露的氣味?
A . 無特殊氣味
B . 有輕微腥味
C . 有明顯異味
13 . 您的【手腳溫度】:
A . 冰涼（一年四季涼）
B . 手心腳心發(fā)熱（尤其是下午或晚上）
C . 時冷時熱（情緒緊張時手涼，平時不涼）
D . 正常（四季溫暖）
14 . 您的【肢體感覺】:
A . 手腳發(fā)麻（手腳像有螞蟻爬）
B . 沉重感（像裹著濕布一樣抬不起來）
C . 四肢乏力
D . 腰部酸脹
E . 正常
15 . 您的【精力狀態(tài)】如何:
A . 極度疲勞（睡一覺也緩不過來，早晨像打仗一樣累）
B . 容易犯困（尤其是飯后，頭腦昏沉想躺著）
C . 容易亢奮（晚上精神好，很難安靜下來）
D . 正常
16 . 您的【睡眠質(zhì)量】如何:
A . 入睡困難（翻來覆去，心里煩躁）
B . 多夢易醒（一點動靜就醒）
C . 嗜睡（總睡不醒，睡夠了還困）
D . 正常（倒頭就睡，一覺天亮）
17 . 您的【情緒與記憶】表現(xiàn):
A . 少氣懶言（不想說話，聲音小，覺得累）
B . 健忘/恍惚（剛想做的事轉(zhuǎn)頭就忘，偶爾心慌）
C . 易怒/急躁（控制不住脾氣，愛嘆氣、郁悶）
D . 焦慮
D . 正常
18 . 【寒熱喜好】您目前的感覺是:
A. 怕冷（比別人穿得多，不敢吹風，喜歡喝熱水）
B. 怕熱（容易出汗，喜歡喝冷飲，手心熱）
C. 不明顯/正常
19 . 【出汗情況】您目前容易出汗嗎?
A. 動不動就出汗（白天坐著不動也出汗）
B. 睡著了出汗（醒來發(fā)現(xiàn)衣服濕了）
C. 汗液黏膩，或者汗味重、發(fā)黃
D. 正常
20 . 【胃口與消化】吃飯情況如何嗎?
A . 胃口差（吃一點就飽，或者容易肚子脹）
B . 容易餓（吃完很快就餓，總想吃東西）
C . 容易反酸、燒心，或者嘴巴里發(fā)苦
D . 正常
21 . 【口渴與飲水】您喝水的情況是?
A. 口干舌燥，總想喝涼水
B. 口干，但不想喝水，或者只想喝熱水
C. 嘴巴里發(fā)苦或發(fā)粘
D. 正常
22 . 【二便:大便】您的排便情況:
A. 稀溏/不成形（容易粘馬桶沖不干凈）
B. 干結(jié)/硬（像羊屎蛋，排便困難）
C. 時干時?。ㄇ榫w不好時容易拉肚子）
D. 正常
23 . 【二便:小便】您的小便情況:
A. 清長（顏色像水一樣淡，量多，夜尿多）
B. 短赤（顏色深黃，量少，偶爾有熱痛感）
C. 正常（淡黃）
24 . 【飲食口味偏好】您最近特別想吃什么味道?
A . 喜甜（特別想吃甜品、喝奶茶）
B . 重口味/喜辛辣（覺得嘴里沒味，必須吃辣或咸的才過癮）
C . 喜酸（想吃酸的食物）
D . 喜熱食（稍微吃點涼的就胃不舒服）
E . 口味清淡/正?？谖?/label>
25 . 您的泌乳情況如何?
A . 乳汁充足，寶寶吃奶后仍可用吸奶器吸出足夠量
B . 乳汁量中等，基本能滿足寶寶需求
C . 感覺乳汁不足，需要頻繁喂養(yǎng)或添加配方奶
D . 乳房柔軟，感覺不到明顯脹奶
E . 乳房脹痛明顯，伴有硬塊或發(fā)熱
26 . 乳汁情況?
乳汁清稀
乳汁濃稠，似奶油
乳汁適中，呈乳白色
有膿性分泌物、異味
27 . 過去24小時內(nèi)，您平均多久喂養(yǎng)/擠奶一次？
A . ≤2小時
B .2 - 3小時
C . 3 - 4小時
D . ＞4小時
28 . 寶寶本周的喂養(yǎng)狀態(tài)如何？
A . 吸吮有力，吞咽聲清晰
B . 吸吮較弱，容易睡著
C . 抗拒吃奶或表現(xiàn)得煩躁
29 . 您是否注意到寶寶有以下情況？
A . 黃疸
B . 皮疹
C . 吐奶、溢奶頻繁
D . 有腸脹氣表現(xiàn)（蹬腿、哭鬧、臉憋紅）
E . 哭鬧頻繁
F . 睡眠不安
G . 無特殊異常
26. 【面容】請用手機自拍大頭照，關(guān)閉美顏，面向光源，注意頭發(fā)不要遮擋太陽穴、臉頰及額部 [上傳文件題]
27. 【舌象】請講舌部平直伸出口腔，關(guān)閉美顏，面向光源， [上傳文件題]
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